財(cái)社[2016]242號(hào)

　　各省、自治區(qū)、直轄市財(cái)政廳（局）、人力資源和社會(huì)保障廳（局）、衛(wèi)生計(jì)生委，財(cái)政部駐各省、自治區(qū)、直轄市財(cái)政監(jiān)察專員辦事處：

　　我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度自建立以來，覆蓋範(fàn)圍不斷擴(kuò)大，保障水準(zhǔn)逐步提高，在保障參保人員基本醫(yī)療需求、提高群眾健康水準(zhǔn)等方面發(fā)揮了重要作用，但也面臨醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、基金運(yùn)作壓力增大等問題，存在中長期不可持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)。不合理增長的醫(yī)療費(fèi)用部分抵消了政府投入的效果，加重了社會(huì)和個(gè)人負(fù)擔(dān)。為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和基金可持續(xù)運(yùn)作，根據(jù)《預(yù)演算法》、《社會(huì)保險(xiǎn)法》和國務(wù)院有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)提出如下意見。

　　一、加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理

　　（一）科學(xué)編制收支預(yù)算。各統(tǒng)籌地區(qū)要嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制收支預(yù)算。根據(jù)繳費(fèi)基數(shù)（或繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）、繳費(fèi)率、參保人數(shù)等因素，全面、準(zhǔn)確、完整編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入預(yù)算。地方各級(jí)財(cái)政部門要按照規(guī)定足額安排行政事業(yè)單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)支出預(yù)算；要按照不低於國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以及中央和地方分擔(dān)比例，足額安排政府對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民的補(bǔ)助支出預(yù)算。綜合考慮以前年度支出規(guī)模、本地醫(yī)療費(fèi)用水準(zhǔn)、醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)、參保人員年齡結(jié)構(gòu)、享受待遇人數(shù)、待遇政策調(diào)整等因素編制年度支出預(yù)算。原則上不應(yīng)編制當(dāng)年赤字預(yù)算，不得編制基金歷年累計(jì)結(jié)余赤字預(yù)算。除基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出、用於大病保險(xiǎn)支出、轉(zhuǎn)移支出、上解上級(jí)支出、補(bǔ)助下級(jí)支出外，原則上不應(yīng)編制其他支出預(yù)算。確需編制其他支出預(yù)算或編制預(yù)算時(shí)需動(dòng)用歷年累計(jì)結(jié)余彌補(bǔ)當(dāng)年支出的，需符合社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度有關(guān)規(guī)定，並作出詳細(xì)説明，報(bào)同級(jí)人民政府審批。各地要在做好年度預(yù)算工作基礎(chǔ)上，根據(jù)國家關(guān)於社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算和中期財(cái)政規(guī)劃具體部署和安排，結(jié)合地方中期財(cái)政規(guī)劃，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中期收支測算工作。

　　（二）依法足額徵收保費(fèi)。各統(tǒng)籌地區(qū)要進(jìn)一步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋範(fàn)圍，確保應(yīng)保盡保。要加強(qiáng)和規(guī)範(fàn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)徵收管理，做好繳費(fèi)基數(shù)核定和日常稽核等工作，確保依法按時(shí)足額徵收職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。要按照不低於國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)足額徵收城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)，逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民可支配收入相銜接機(jī)制，穩(wěn)步提高個(gè)人繳費(fèi)佔(zhàn)總體籌資的比重。統(tǒng)籌地區(qū)財(cái)政部門要按規(guī)定及時(shí)將各級(jí)財(cái)政安排的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金撥付至社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。加大監(jiān)督檢查力度，進(jìn)一步提高徵收率，杜絕違規(guī)緩繳、減免和拖欠等行為，確保應(yīng)收盡收。

　　（三）規(guī)範(fàn)個(gè)人賬戶支出。加強(qiáng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支出管理，個(gè)人賬戶原則上不得用於非醫(yī)療支出。逐步優(yōu)化統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)，提高統(tǒng)籌基金共濟(jì)和支付能力。同步改革門診費(fèi)用支付方式，開展門診費(fèi)用統(tǒng)籌，逐步提高門診大病及慢性病保障水準(zhǔn)，確保參保人員門診保障水準(zhǔn)不降低。

　　（四）完善待遇支付政策。基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)要與籌資水準(zhǔn)及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水準(zhǔn)相適應(yīng)。提高基本醫(yī)療保障水準(zhǔn)不應(yīng)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力。在確保基金收支平衡的前提下，合理提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷封頂線，全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和重特大疾病醫(yī)療救助，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)制度保障責(zé)任，做好政策銜接，形成制度合力，穩(wěn)步提高大病保障水準(zhǔn)，緩解因病致貧、因病返貧。結(jié)合推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，完善參保人員在不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的差別化支付政策，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策的引導(dǎo)約束作用，促進(jìn)患者有序流動(dòng)。適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)政策範(fàn)圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線。合理拉開基層、縣級(jí)和城市大醫(yī)院間報(bào)銷水準(zhǔn)差距，引導(dǎo)參保患者有序就診，減少無序就醫(yī)造成的不必要支出。

　　（五）堅(jiān)持基金精算平衡。地方各級(jí)人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政等部門要開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中長期精算，並於每年6月底前完成上年度精算報(bào)告。參考精算結(jié)果，及時(shí)完善本地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法，確保基金精算平衡。

　　二、嚴(yán)格基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算執(zhí)行

　　（一）嚴(yán)格收支預(yù)算執(zhí)行。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算應(yīng)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算和規(guī)定的程式執(zhí)行，不得隨意調(diào)整。基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應(yīng)當(dāng)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算調(diào)整方案，按社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算調(diào)整程式經(jīng)批準(zhǔn)後執(zhí)行。

　　（二）實(shí)施全程實(shí)時(shí)監(jiān)控。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照國家統(tǒng)一規(guī)劃和部署，完善醫(yī)療保險(xiǎn)資訊系統(tǒng)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行事前提醒、事中監(jiān)控、事後審核的全程實(shí)時(shí)監(jiān)管。重點(diǎn)對藥品、高值醫(yī)用耗材使用情況及大型醫(yī)用設(shè)備檢查等醫(yī)療行為進(jìn)行跟蹤監(jiān)測評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，並依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)和定點(diǎn)協(xié)議對相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員做出相應(yīng)處罰，促進(jìn)診療行為規(guī)範(fàn)，防止發(fā)生不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。

　　（三）做好相關(guān)資訊披露。推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算及執(zhí)行情況向社會(huì)公開。基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按規(guī)定公開參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策及享受情況等資訊，接受社會(huì)各界的監(jiān)督。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按規(guī)定及時(shí)公開醫(yī)院收支情況、醫(yī)藥價(jià)格、次均門診及住院費(fèi)用、主要病種例均費(fèi)用等資訊，各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障等部門要對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行排序，定期公佈排序結(jié)果。

　　三、實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革

　　（一）全面改革支付方式。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實(shí)際，全面實(shí)施以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，門診按人頭付費(fèi)，住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合，適應(yīng)不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的複合支付方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)激勵(lì)約束和控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長作用，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)控製成本和費(fèi)用，提高醫(yī)療資源和基金使用效率，從源頭上減輕參保人員醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。各統(tǒng)籌地區(qū)要按要求制定出臺(tái)全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案，要對支付方式改革效果進(jìn)行定期評(píng)估，並及時(shí)改進(jìn)完善。各省級(jí)人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門要通過設(shè)立專家?guī)臁⒏母锇咐龓斓确绞剑訌?qiáng)對統(tǒng)籌地區(qū)的指導(dǎo)。

　　（二）建立品質(zhì)控制機(jī)制。完善服務(wù)協(xié)議管理和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法，在全面改革支付方式的同時(shí)，建立健全對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)數(shù)量及品質(zhì)的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。適應(yīng)不同支付方式的特點(diǎn)，完善考核辦法，並將考核結(jié)果與基金支付掛鉤，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)為控製成本推諉病人、減少必要服務(wù)或降低服務(wù)品質(zhì)。

　　（三）建立激勵(lì)約束機(jī)制。建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率和品質(zhì)。實(shí)行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式的地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低於約定支付標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；實(shí)際費(fèi)用超過約定支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，對於合理超支部分，可在協(xié)商談判基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)。

　　（四）建立談判協(xié)商機(jī)制。統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政等相關(guān)部門應(yīng)指導(dǎo)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立談判協(xié)商機(jī)制，鼓勵(lì)參保人員代表參與談判協(xié)商過程。支付方式改革方案要確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金可承受、群眾負(fù)擔(dān)總體不增加、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有激勵(lì)。堅(jiān)持公平、公正、公開，要確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與支付方式改革方案制定及實(shí)施全過程。

　　（五）同步推進(jìn)配套改革。按照國務(wù)院統(tǒng)一部署，大力推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，加快推進(jìn)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體制機(jī)制改革，改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，制定醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，大力整頓藥品生産流通秩序，採取綜合措施，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

　　四、加強(qiáng)考核通報(bào)和組織實(shí)施

　　（一）建立績效考核機(jī)制。各地要加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的績效考核，將預(yù)算編制、費(fèi)用控制、服務(wù)品質(zhì)等納入考核範(fàn)圍，促使其工作重心從審核報(bào)銷向費(fèi)用控制、加強(qiáng)收支預(yù)算管理、提高服務(wù)品質(zhì)轉(zhuǎn)移。鼓勵(lì)各統(tǒng)籌地區(qū)探索建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作績效掛鉤的激勵(lì)機(jī)制。

　　（二）建立表揚(yáng)通報(bào)機(jī)制。“十三五”期間，財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、國家衛(wèi)生計(jì)生委將聯(lián)合對各地加強(qiáng)收支預(yù)算管理、推進(jìn)支付方式改革、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長等情況進(jìn)行考核（考核指標(biāo)見附件），對工作推進(jìn)快、成效好的省份予以通報(bào)表揚(yáng)，對工作進(jìn)度滯後的省份予以通報(bào)批評(píng)。將通報(bào)考核內(nèi)容納入財(cái)政部駐各省（區(qū)、市）財(cái)政監(jiān)察專員辦事處審核範(fàn)圍。

　　（三）做好組織實(shí)施工作。各地要充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的重要性和緊迫性，將此項(xiàng)工作作為今後一段時(shí)間完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)任務(wù)抓好落實(shí)。要明確各自職責(zé)，加強(qiáng)協(xié)同配合，及時(shí)研究解決重大問題，形成工作合力。要加強(qiáng)政策解讀和輿論引導(dǎo)，妥善回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，爭取各方理解和支援。省級(jí)財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生等部門要加強(qiáng)對統(tǒng)籌地區(qū)的指導(dǎo)，按要求向財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、國家衛(wèi)生計(jì)生委等部門報(bào)送基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作及控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長等有關(guān)情況。本意見自2017年1月1日起施行。

　　財(cái)政部 人力資源社會(huì)保障部 國家衛(wèi)生計(jì)生委

　　2016年12月29日