世界最大醫(yī)保網(wǎng) 穩(wěn)穩(wěn)兜住咱健康（人民健康這十年①）

　　開欄的話

　　黨的十八大以來，習近平總書記創(chuàng)造性地把馬克思主義基本原理同衛(wèi)生健康工作實際相結(jié)合，把保障人民健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，深刻指出，人民健康是社會文明進步的基礎(chǔ)，擁有健康的人民意味著擁有更強大的綜合國力和可持續(xù)發(fā)展能力。

　　以習近平同志為核心的黨中央，統(tǒng)攬全局、系統(tǒng)謀劃，作出“全面推進健康中國建設(shè)”的重大決策部署，印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，開啟健康中國建設(shè)新征程。實施一系列利當前、惠長遠的重大舉措、實招硬招，為民族復(fù)興的光榮夢想奠定堅實的健康基石。

　　今起本版開設(shè)“人民健康這十年”系列報道，從不同方面回顧這十年來中國衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展和成就。

　　醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉的重大制度安排。黨的十八大以來，中國以強有力的改革措施，著力解決群眾看病就醫(yī)中的難題，努力實現(xiàn)全體人民全方位全生命週期高品質(zhì)的醫(yī)療保障。

　　基本醫(yī)療保險覆蓋率穩(wěn)定在95%以上

　　“醫(yī)保是我家的大救星。”提起醫(yī)保政策，白族姑娘和秀娟心裏滿是感激。和秀娟來自雲(yún)南省怒江傈僳族自治州蘭坪白族普米族自治縣，小時候患上骨結(jié)核，腰椎處長出一個大包。經(jīng)蘭坪縣醫(yī)療保障局與醫(yī)院協(xié)調(diào)，2019年8月，和秀娟在昆明市第三人民醫(yī)院接受了腰椎畸形矯正手術(shù)。

　　和秀娟的父親和文輝算了一筆賬：女兒在整個治療期間發(fā)生的各項醫(yī)療費總計共17萬餘元。其中，基本醫(yī)保報銷近11萬元，大病保險報銷4.2萬餘元，醫(yī)療救助和兜底保障報銷1.6萬餘元，家裏自付僅6000余元。在基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“三重保障”下，一家人順利渡過難關(guān)。

　　讓百姓病有所醫(yī)，是民生所盼、時代所需。黨的十八大以來，中國將農(nóng)村新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保進行整合，全面建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)保和大病保險制度，構(gòu)建起更加公平統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。國家醫(yī)保局有關(guān)負責人介紹，目前中國基本形成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系，更好滿足了群眾多元化醫(yī)療保障需求。

　　十年來，中國基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)由5.4億增加到13.6億，報銷比例持續(xù)提高，居民醫(yī)保的每人平均財政補助標準由240元提高到610元，惠及10億城鄉(xiāng)居民。目前中國基本醫(yī)療保險覆蓋率穩(wěn)定在95%以上，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策範圍內(nèi)住院費用支付比例分別為80%和70%左右，基金年收支均超2萬億元、惠及群眾就醫(yī)超40億人次。

　　一張世界上最大的醫(yī)療保障網(wǎng)穩(wěn)穩(wěn)兜住百姓的健康，中國新型醫(yī)療保障制度體系的建設(shè)成就令世界矚目。

　　建立全國防止因病返貧動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)

　　2020年11月，雲(yún)南省玉溪市紅塔區(qū)健康扶貧工作人員進行走村入戶調(diào)研時，在村口發(fā)現(xiàn)了一個不會走路也不會説話的近2歲孩童。工作人員主動上前詢問情況，帶孩子進行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)孩子是先心病患者。鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心醫(yī)院按照健康扶貧政策將其納入大病集中救治範圍，及時聯(lián)繫了上級醫(yī)院。2020年12月，這個孩子做了先心病手術(shù)，目前在健康成長。

　　這是大病集中救治政策的實踐，也是全國健康扶貧工作的縮影。大病集中救治一批、慢病簽約服務(wù)管理一批、重病兜底保障一批……十年來，中國健康扶貧力度空前。脫貧攻堅期間，各地對農(nóng)村貧困家庭逐戶、逐人、逐病摸底，幫扶措施落實到人、精準到病，對貧困患者實行精準分類救治。截至2020年底，健康扶貧已累計救治2000多萬人，曾經(jīng)被病魔困擾的許多家庭挺起了生活的脊梁。

　　統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2018年至2020年底，醫(yī)保扶貧累計資助建檔立卡貧困人口參保2.3億人次，參保率穩(wěn)定在99.9%以上，累計惠及建檔立卡貧困人口就醫(yī)5.3億人次，減輕醫(yī)療費用負擔超過3600億元，助力近1000萬戶因病致貧群眾精準脫貧。

　　為了防止脫貧人口再次因病返貧，中國將鞏固健康扶貧成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接，建立了全國防止因病返貧動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)，針對脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶和突發(fā)嚴重困難戶等易返貧致貧人口開展動態(tài)監(jiān)測，目前監(jiān)測和幫扶機制正在發(fā)揮作用。

　　集中帶量採購切實降低群眾醫(yī)藥負擔

　　“希望企業(yè)拿出更有誠意的報價，每一個小群體都不該放棄”“真的很艱難，剛才我覺得我眼淚都快掉下來了”……2021年11月，一段關(guān)於治療罕見病脊髓性肌萎縮癥的醫(yī)保藥品談判視頻在網(wǎng)上刷屏，被網(wǎng)友讚為“靈魂砍價”名場面。一個半小時的談判，國家醫(yī)保局談判代表與企業(yè)代表展開多輪交鋒，最終每瓶藥的成交價比最初的報價少了2萬多元。一些罕見病患兒家長聞訊喜極而泣。

　　每一次“靈魂砍價”，都意味著醫(yī)保基金能發(fā)揮出更大效用，拯救更多人的生命。2018年以來，國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門以帶量採購為核心，推進藥品和高值醫(yī)用耗材帶量採購改革。經(jīng)過努力，集中帶量採購改革已經(jīng)進入常態(tài)化、制度化新階段。

　　統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至今年2月，國家集中帶量採購6批234種藥品、平均降價53%，集採2批耗材、平均降價超80%，整合全國需求談判議價將250種新藥納入目錄、平均降價超50%，累計降低藥耗負擔超5000億元。很多原來用不起、用不到好藥和好耗材的群眾用上了“質(zhì)優(yōu)價宜”的中選産品，群眾醫(yī)藥負擔切實下降。

　　國家醫(yī)保局相關(guān)負責人表示，未來藥品集採將在化學藥、中成藥、生物藥三大板塊全方位開展，高值醫(yī)用耗材重點聚焦群眾關(guān)心的骨科耗材、藥物球囊、種植牙等品種。這意味著，百姓有望享受到更多質(zhì)優(yōu)價宜的好藥和好耗材。

　　住院費用跨省直接結(jié)算覆蓋所有省份

　　長期以來，異地就醫(yī)報銷存在諸多不便：在外地看病常常要先墊付醫(yī)療費用；醫(yī)保結(jié)算程式繁瑣，可能得“多頭跑、來回跑”……異鄉(xiāng)看病不再難成為百姓的殷切期待。

　　為解決參保人“墊資”“跑腿”的難題，中國于2016年啟動異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，按照“先住院、再門診；先省內(nèi)異地、再跨省異地”思路分步實施。目前，住院費用跨省直接結(jié)算已覆蓋全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類參保人員和主要外出人員。

　　今年5月，國家醫(yī)保局宣佈，歷時兩年多建設(shè)與試運作，全國統(tǒng)一的醫(yī)保資訊平臺全面建成，目前已在31個省份和新疆生産建設(shè)兵團全域上線。該平臺涵蓋支付方式、跨省異地就醫(yī)、公共服務(wù)、藥品和醫(yī)用耗材招採等14個子系統(tǒng)，有效覆蓋約40萬家定點醫(yī)療機構(gòu)、約40萬家定點零售藥店，為13.6億參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)，日均結(jié)算1800萬人次。

　　國家醫(yī)保局相關(guān)負責人表示，建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保資訊平臺有助於解決長期存在的資訊系統(tǒng)碎片化、醫(yī)保公共服務(wù)水準參差不齊、醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用不充分等問題，促進資訊互聯(lián)互通，提升醫(yī)保服務(wù)水準和治理能力，為參保人提供更便捷的醫(yī)保服務(wù)。

　　數(shù)據(jù)多跑路，百姓就能少跑腿。近年來，“網(wǎng)際網(wǎng)路+醫(yī)保服務(wù)”發(fā)展迅速。醫(yī)保電子憑證累計激活用戶超過11.7億，推進醫(yī)保服務(wù)邁進“碼時代”。相關(guān)部門持續(xù)優(yōu)化完善醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)廳和APP，設(shè)置親情賬戶，為群眾提供“搬到家裏的醫(yī)保服務(wù)點”和“裝在口袋裏的醫(yī)保服務(wù)廳”。目前醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)廳和APP實名用戶數(shù)超過2億，親情賬戶數(shù)超過1億，大幅提高了辦理效率，改善了群眾醫(yī)保服務(wù)體驗。

　　有限的醫(yī)保基金得到更高效使用

　　中國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按服務(wù)項目付費，根據(jù)診療過程中用到的所有藥品、醫(yī)用耗材等，用多少結(jié)算多少，患者和醫(yī)保基金分別承擔各自需要支付的部分。這種醫(yī)保支付方式執(zhí)行起來相對容易，也較為符合過去中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的實際情況。

　　隨著群眾生活水準不斷提高，看病就醫(yī)的剛性需求逐漸釋放，傳統(tǒng)支付方式的弊端也越來越明顯：容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為，不僅造成醫(yī)療資源的浪費，還讓參保人多花錢、醫(yī)保基金多支出。

　　近年來，隨著醫(yī)保支付方式改革的實踐探索，按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG）和按病種分值付費（DIP）兩種新型付費模式正從試點走向全面推進。

　　“支付方式的改革可以説是醫(yī)保改革的‘牛鼻子’。按項目付費是以數(shù)量為基礎(chǔ)的支付方式，有利於鼓勵醫(yī)院積極提供服務(wù)，但也可能過多提供服務(wù)，實施DRG/DIP可以有效避免這個弊端，推進從以疾病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心。”國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非介紹，DRG/DIP、總額預(yù)付、按人頭付費等方式對各種服務(wù)項目進行“打包”預(yù)付，將一定時期內(nèi)醫(yī)保支付給醫(yī)療機構(gòu)的費用按照一定標準固定化，使得醫(yī)療機構(gòu)的收益不隨提供醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的增長而增長，而是隨總成本的降低而增加。這樣有利於激勵醫(yī)療機構(gòu)主動規(guī)範醫(yī)療服務(wù)行為，在節(jié)省成本的基礎(chǔ)上，提高診治水準和服務(wù)品質(zhì)，使有限的醫(yī)保基金得到更高效使用，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院和患者三方共贏。

　　2019年以來，國家醫(yī)保局先後啟動了30個城市的DRG付費試點和71個城市的DIP付費試點，取得良好效果。隨著支付方式改革的全面深化，醫(yī)保基金使用效率和醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)將不斷提高，群眾的就醫(yī)獲得感將更加明顯。