王乃玲繪

　　1.一場(chǎng)從農(nóng)村發(fā)起的改革

　　患者欠費(fèi)規(guī)模沒(méi)有明顯增加

　　山東臨沂市費(fèi)縣探沂鎮(zhèn)沈家村村民高飛，是“先看病後付費(fèi)”服務(wù)的受益者。高飛因?yàn)榛挤螝饽[，去年在鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院住了一個(gè)星期。他告訴記者：“村裏的人都願(yuàn)意在衛(wèi)生院看病。沒(méi)錢也能住院，不用再交押金。”該衛(wèi)生院院長(zhǎng)豐佩田介紹，從2011年11月1日開(kāi)始，院裏實(shí)行“先診療後付費(fèi)”模式，患者住院時(shí)只需要提供新農(nóng)合證、身份證複印件，簽訂“先診療後付費(fèi)”協(xié)議書，就可以住院。

　　沒(méi)錢也能先住院，大大方便了當(dāng)?shù)剞r(nóng)民。臨沂市衛(wèi)生局局長(zhǎng)呂富説，據(jù)估算，衛(wèi)生院門診量增加了約40%，而逃費(fèi)的情況很少發(fā)生。

　　2012年6月，山東省率先在縣級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“先看病後付費(fèi)”。該模式因解決了患者“等錢救命”的難題，受到社會(huì)普遍歡迎。據(jù)統(tǒng)計(jì)，山東省已有2119家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展“先診療後付費(fèi)”的服務(wù)模式，累計(jì)墊付資金63.69億元，232萬(wàn)人次受益。河南、山西、青海、甘肅、吉林等20多個(gè)省份也在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推行了該服務(wù)模式。去年以來(lái)，該模式逐步向城市醫(yī)院甚至三甲醫(yī)院擴(kuò)展。

　　四川成都市第二人民醫(yī)院是一家三甲綜合醫(yī)院。去年1月份，在門診推行“先看病後付費(fèi)”模式兩年後，該院開(kāi)始在住院服務(wù)中推行這一模式，住院不用再交預(yù)付款。“等患者病情穩(wěn)定，再告訴他付多少費(fèi)用。有醫(yī)保的走醫(yī)保報(bào)銷，沒(méi)錢支付的也不會(huì)停下治療，我們會(huì)幫助他聯(lián)繫救助機(jī)構(gòu)，落實(shí)救助款。”院長(zhǎng)徐俊波説。

　　該模式推行後，去年該院患者欠費(fèi)114萬(wàn)元。“欠費(fèi)的主要是三類人群：無(wú)支付能力的自費(fèi)患者、找不到責(zé)任機(jī)構(gòu)或人員的患者、無(wú)醫(yī)保的外地患者。”徐俊波説，每年醫(yī)院都會(huì)有一些患者欠費(fèi)，實(shí)行該模式後，患者欠費(fèi)的規(guī)模並沒(méi)有明顯增加，僅佔(zhàn)醫(yī)院總收入的0.2%。

　　山西太原市沒(méi)有限定試點(diǎn)醫(yī)院，而是把服務(wù)覆蓋到全市參加新農(nóng)合人群。參合人能在全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受到該服務(wù)，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)為此調(diào)整了撥付週期，醫(yī)院資金墊付壓力較小，5個(gè)月時(shí)間讓1.7萬(wàn)餘名參合農(nóng)民從中受益。

　　作為一線城市的上海，一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、三級(jí)醫(yī)院也實(shí)行了“先看病後付費(fèi)”，主要是面對(duì)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保患者。“這一舉措大大方便了當(dāng)?shù)鼗颊撸瓉?lái)患者看病起碼要經(jīng)過(guò)6個(gè)步驟，中間不停排隊(duì)，現(xiàn)在只需要2個(gè)步驟，更加便捷。”上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授馬進(jìn)説。

　　2.“小改造”背後是“大公益”

　　付費(fèi)流程的改造使醫(yī)院回歸公益性本質(zhì)，而不是“看到錢才救命”

　　從“先付費(fèi)再看病”到“先看病後付費(fèi)”，對(duì)醫(yī)院來(lái)説，只是服務(wù)流程的一個(gè)小改造，意味著少蓋一些收費(fèi)章，多一些運(yùn)營(yíng)成本。然而，對(duì)於患者來(lái)説，這樣的“小改造”卻是“大方便”。

　　過(guò)去，我國(guó)居民看病大多是先墊付、後醫(yī)保報(bào)銷的方式，沒(méi)有參加醫(yī)保的患者全靠自付，造成沒(méi)有經(jīng)濟(jì)條件的患者難以及時(shí)得到治療。近年來(lái)，隨著人人享有的醫(yī)保體系建立，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保覆蓋人群已達(dá)到95%以上。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展“先看病後付費(fèi)”，已經(jīng)具備了一定的基礎(chǔ)。

　　“這種服務(wù)形式可以提高醫(yī)療品質(zhì)和效率，患者不用再一單一清、重復(fù)排隊(duì)，將看病的時(shí)間耗費(fèi)在排隊(duì)的中間環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了醫(yī)院以患者為中心的服務(wù)理念，彰顯公立醫(yī)院的公益性，可以在一定程度上改善醫(yī)患關(guān)係。”中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任、公共管理學(xué)院教授王虎峰説。

　　山東省日照市莒縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)賈紹友認(rèn)為，對(duì)患者來(lái)説，這是一種支付方式的變革，患者不需要先湊一筆錢再報(bào)銷。“先看病後付費(fèi)”方便患者，也是公益性的體現(xiàn)。

　　徐俊波説，當(dāng)初推行該模式，考慮更多的是社會(huì)責(zé)任。“公立醫(yī)院本來(lái)就有救死扶傷的公益性責(zé)任，應(yīng)該在患者最需要的時(shí)候提供及時(shí)救治，不能讓患者因?yàn)闆](méi)錢而得不到救治。”他説，從實(shí)際運(yùn)作情況來(lái)看，該舉措還提升了醫(yī)院的可信度。在當(dāng)年該市患者滿意度測(cè)評(píng)中，該院同比上升12位，醫(yī)療糾紛發(fā)生率同比下降21.5%。

　　專家認(rèn)為，患者先交出足夠的現(xiàn)金再看病，服從醫(yī)院的“生産程式”，醫(yī)生所見(jiàn)更多的是“病”而不是“人”。付費(fèi)流程的改造使醫(yī)院回歸公共服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性本質(zhì)，即在疾病危及到公眾的生命基本權(quán)益時(shí)，公立醫(yī)院有責(zé)任對(duì)公眾提供及時(shí)的救治，而不應(yīng)“看到錢才救命”。患者則實(shí)現(xiàn)按需看病，權(quán)益得到保障。

　　在很多國(guó)家，尤其是有醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家，“先看病後付費(fèi)”是通行的形式。主要有三種：英國(guó)全民免費(fèi)醫(yī)療模式，個(gè)人只要預(yù)約排隊(duì)幾週時(shí)間，無(wú)需支付費(fèi)用或支付很小一部分；德國(guó)全民參保，個(gè)人只需支付自付的一部分；美國(guó)信用系統(tǒng)很完善，以個(gè)人的信用為擔(dān)保，任何個(gè)人急診到醫(yī)院就診都予以救治。醫(yī)院開(kāi)出費(fèi)用清單，符合救助條件的患者由政府救助，如果有能力支付的不予支付醫(yī)院，可以到法院起訴。

　　王虎峰説，我國(guó)各地開(kāi)展的“先看病後付費(fèi)”服務(wù)有幾種形式：第一種是先儲(chǔ)值，看完病將所有項(xiàng)目一起付費(fèi)，不用在看病中間多次排隊(duì)交費(fèi)；第二種是先住院後付費(fèi)，出院時(shí)一併結(jié)算；第三種是除了一些較貴的檢查項(xiàng)目之外，在門診的一般項(xiàng)目都是先看病後付費(fèi)。

　　“我國(guó)基本醫(yī)療保障水準(zhǔn)總體較低，個(gè)人自付金額較高，醫(yī)保發(fā)展的地區(qū)差異較大。對(duì)於醫(yī)院來(lái)説，除了先儲(chǔ)值的形式外，其他形式都需要醫(yī)院墊付資金，面臨患者逃費(fèi)、欠費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)。”王虎峰説。

　　3.建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制

　　基層已具備全面推行“先看病後付費(fèi)”的條件 　

　　我國(guó)什麼時(shí)候才能全面推行“先看病後付費(fèi)”？馬進(jìn)説，保障醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)不受影響，是改革推開(kāi)的關(guān)鍵。“患者逃費(fèi)、欠費(fèi)的壞賬多了，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)會(huì)受到影響，改革效果難以持續(xù)。”

　　如何解決好醫(yī)院的利益保障問(wèn)題？王虎峰提出了三方面的建議：

　　財(cái)政、民政部門應(yīng)對(duì)一些特殊群體進(jìn)行兜底救助，如城鄉(xiāng)特殊困難人群、急救急診患者、“三無(wú)”(無(wú)身份證明、無(wú)責(zé)任承擔(dān)機(jī)構(gòu)、無(wú)支付能力)患者等，這部分人經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力有限，需要有關(guān)部門對(duì)他們進(jìn)行兜底保障。

　　建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，對(duì)試點(diǎn)單位給予財(cái)力保障。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就診的流動(dòng)人員較少，服務(wù)對(duì)像是穩(wěn)定的當(dāng)?shù)厝巳海麄冇挟?dāng)?shù)氐尼t(yī)保，減少了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的墊付風(fēng)險(xiǎn)；而在城市大醫(yī)院，外來(lái)的就醫(yī)人群較多，不可能像當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ艘粯樱僧?dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)及時(shí)結(jié)算給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)較大。建議在一定區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)備金或救助基金等，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分散和分擔(dān)。

　　醫(yī)保保障到什麼程度，付費(fèi)便捷就應(yīng)達(dá)到什麼程度。在保障體系的框架內(nèi)，逐步推行“先看病後付費(fèi)”。第一步，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保參保人應(yīng)在參保地先享受“先看病後付費(fèi)”服務(wù)，不用再重復(fù)排隊(duì)繳費(fèi)；第二步，逐步解決流動(dòng)人口異地就醫(yī)的服務(wù)問(wèn)題，這個(gè)過(guò)程可能比較漫長(zhǎng)，需要進(jìn)行醫(yī)保資訊聯(lián)網(wǎng)、提高統(tǒng)籌層次、協(xié)調(diào)參保地和就醫(yī)地雙方結(jié)算事宜等；第三步，所有人都能享受所有項(xiàng)目的“先看病後付費(fèi)”服務(wù)。

　　馬進(jìn)認(rèn)為，當(dāng)前上海推行“先看病後付費(fèi)”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，面對(duì)的是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保患者，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保卡和銀行卡徵信系統(tǒng)是聯(lián)動(dòng)的，只要欠費(fèi)，銀行賬戶可作為信用擔(dān)保，及時(shí)支付或凍結(jié)賬戶。“如果要實(shí)行該服務(wù)，將個(gè)人的就醫(yī)卡和銀行賬戶連接，或許是全面推行的關(guān)鍵。未來(lái)可以借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，給每個(gè)人建立單一的社保號(hào)，與銀行等信用系統(tǒng)連起來(lái)，這樣逃費(fèi)問(wèn)題就會(huì)變少了。”他説。

　　從現(xiàn)實(shí)情況來(lái)看，面向“三無(wú)”人員的國(guó)家疾病應(yīng)急救助制度已出臺(tái)。全國(guó)統(tǒng)一的社保卡發(fā)放近3億張，到2015年，社保卡將發(fā)行8億張，覆蓋我國(guó)60%的人口。而各地衛(wèi)生部門也在發(fā)放居民健康卡，覆蓋農(nóng)村人口。很多省份的社保卡、居民健康卡帶有金融功能，為推行“先看病後付費(fèi)”奠定了基礎(chǔ)。

　　目前，基層地區(qū)已具備全面推行“先看病後付費(fèi)”的條件。“先看病後交錢，挑戰(zhàn)個(gè)人誠(chéng)信問(wèn)題。然而，在全民醫(yī)保和報(bào)銷比例提高、個(gè)人花費(fèi)減少的情況下，新農(nóng)合卡成為信用憑證，加上資訊系統(tǒng)的管理手段，使該付費(fèi)方式的變革在基層實(shí)行比較容易。”呂富説。

　　成都市醫(yī)管局總結(jié)了試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為改革的困難總體在可控範(fàn)圍，應(yīng)成為醫(yī)改的一個(gè)重要方向。為此，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院和衛(wèi)生、人社、財(cái)政、民政等各部門之間的聯(lián)動(dòng)，強(qiáng)化政策保障，建立常態(tài)化的保障機(jī)制，為患者的生命救治兜底，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公益性，彰顯社會(huì)的公平正義。

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