王乃玲繪

　　1.一場從農(nóng)村發(fā)起的改革

　　患者欠費規(guī)模沒有明顯增加

　　山東臨沂市費縣探沂鎮(zhèn)沈家村村民高飛，是“先看病後付費”服務(wù)的受益者。高飛因為患肺氣腫，去年在鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院住了一個星期。他告訴記者：“村裏的人都願意在衛(wèi)生院看病。沒錢也能住院，不用再交押金。”該衛(wèi)生院院長豐佩田介紹，從2011年11月1日開始，院裏實行“先診療後付費”模式，患者住院時只需要提供新農(nóng)合證、身份證複印件，簽訂“先診療後付費”協(xié)議書，就可以住院。

　　沒錢也能先住院，大大方便了當(dāng)?shù)剞r(nóng)民。臨沂市衛(wèi)生局局長呂富説，據(jù)估算，衛(wèi)生院門診量增加了約40%，而逃費的情況很少發(fā)生。

　　2012年6月，山東省率先在縣級醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行“先看病後付費”。該模式因解決了患者“等錢救命”的難題，受到社會普遍歡迎。據(jù)統(tǒng)計，山東省已有2119家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“先診療後付費”的服務(wù)模式，累計墊付資金63.69億元，232萬人次受益。河南、山西、青海、甘肅、吉林等20多個省份也在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推行了該服務(wù)模式。去年以來，該模式逐步向城市醫(yī)院甚至三甲醫(yī)院擴(kuò)展。

　　四川成都市第二人民醫(yī)院是一家三甲綜合醫(yī)院。去年1月份，在門診推行“先看病後付費”模式兩年後，該院開始在住院服務(wù)中推行這一模式，住院不用再交預(yù)付款。“等患者病情穩(wěn)定，再告訴他付多少費用。有醫(yī)保的走醫(yī)保報銷，沒錢支付的也不會停下治療，我們會幫助他聯(lián)繫救助機(jī)構(gòu)，落實救助款。”院長徐俊波説。

　　該模式推行後，去年該院患者欠費114萬元。“欠費的主要是三類人群：無支付能力的自費患者、找不到責(zé)任機(jī)構(gòu)或人員的患者、無醫(yī)保的外地患者。”徐俊波説，每年醫(yī)院都會有一些患者欠費，實行該模式後，患者欠費的規(guī)模並沒有明顯增加，僅佔醫(yī)院總收入的0.2%。

　　山西太原市沒有限定試點醫(yī)院，而是把服務(wù)覆蓋到全市參加新農(nóng)合人群。參合人能在全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受到該服務(wù)，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)為此調(diào)整了撥付週期，醫(yī)院資金墊付壓力較小，5個月時間讓1.7萬餘名參合農(nóng)民從中受益。

　　作為一線城市的上海，一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、三級醫(yī)院也實行了“先看病後付費”，主要是面對當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保患者。“這一舉措大大方便了當(dāng)?shù)鼗颊撸瓉砘颊呖床∑鸫a要經(jīng)過6個步驟，中間不停排隊，現(xiàn)在只需要2個步驟，更加便捷。”上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授馬進(jìn)説。

　　2.“小改造”背後是“大公益”

　　付費流程的改造使醫(yī)院回歸公益性本質(zhì)，而不是“看到錢才救命”

　　從“先付費再看病”到“先看病後付費”，對醫(yī)院來説，只是服務(wù)流程的一個小改造，意味著少蓋一些收費章，多一些運營成本。然而，對於患者來説，這樣的“小改造”卻是“大方便”。

　　過去，我國居民看病大多是先墊付、後醫(yī)保報銷的方式，沒有參加醫(yī)保的患者全靠自付，造成沒有經(jīng)濟(jì)條件的患者難以及時得到治療。近年來，隨著人人享有的醫(yī)保體系建立，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保覆蓋人群已達(dá)到95%以上。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“先看病後付費”，已經(jīng)具備了一定的基礎(chǔ)。

　　“這種服務(wù)形式可以提高醫(yī)療品質(zhì)和效率，患者不用再一單一清、重復(fù)排隊，將看病的時間耗費在排隊的中間環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了醫(yī)院以患者為中心的服務(wù)理念，彰顯公立醫(yī)院的公益性，可以在一定程度上改善醫(yī)患關(guān)係。”中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任、公共管理學(xué)院教授王虎峰説。

　　山東省日照市莒縣衛(wèi)生局局長賈紹友認(rèn)為，對患者來説，這是一種支付方式的變革，患者不需要先湊一筆錢再報銷。“先看病後付費”方便患者，也是公益性的體現(xiàn)。

　　徐俊波説，當(dāng)初推行該模式，考慮更多的是社會責(zé)任。“公立醫(yī)院本來就有救死扶傷的公益性責(zé)任，應(yīng)該在患者最需要的時候提供及時救治，不能讓患者因為沒錢而得不到救治。”他説，從實際運作情況來看，該舉措還提升了醫(yī)院的可信度。在當(dāng)年該市患者滿意度測評中，該院同比上升12位，醫(yī)療糾紛發(fā)生率同比下降21.5%。

　　專家認(rèn)為，患者先交出足夠的現(xiàn)金再看病，服從醫(yī)院的“生産程式”，醫(yī)生所見更多的是“病”而不是“人”。付費流程的改造使醫(yī)院回歸公共服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性本質(zhì)，即在疾病危及到公眾的生命基本權(quán)益時，公立醫(yī)院有責(zé)任對公眾提供及時的救治，而不應(yīng)“看到錢才救命”。患者則實現(xiàn)按需看病，權(quán)益得到保障。

　　在很多國家，尤其是有醫(yī)療保險的國家，“先看病後付費”是通行的形式。主要有三種：英國全民免費醫(yī)療模式，個人只要預(yù)約排隊幾週時間，無需支付費用或支付很小一部分；德國全民參保，個人只需支付自付的一部分；美國信用系統(tǒng)很完善，以個人的信用為擔(dān)保，任何個人急診到醫(yī)院就診都予以救治。醫(yī)院開出費用清單，符合救助條件的患者由政府救助，如果有能力支付的不予支付醫(yī)院，可以到法院起訴。

　　王虎峰説，我國各地開展的“先看病後付費”服務(wù)有幾種形式：第一種是先儲值，看完病將所有項目一起付費，不用在看病中間多次排隊交費；第二種是先住院後付費，出院時一併結(jié)算；第三種是除了一些較貴的檢查項目之外，在門診的一般項目都是先看病後付費。

　　“我國基本醫(yī)療保障水準(zhǔn)總體較低，個人自付金額較高，醫(yī)保發(fā)展的地區(qū)差異較大。對於醫(yī)院來説，除了先儲值的形式外，其他形式都需要醫(yī)院墊付資金，面臨患者逃費、欠費的風(fēng)險。”王虎峰説。

　　3.建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制

　　基層已具備全面推行“先看病後付費”的條件 　

　　我國什麼時候才能全面推行“先看病後付費”？馬進(jìn)説，保障醫(yī)院的運營不受影響，是改革推開的關(guān)鍵。“患者逃費、欠費的壞賬多了，醫(yī)院的運營會受到影響，改革效果難以持續(xù)。”

　　如何解決好醫(yī)院的利益保障問題？王虎峰提出了三方面的建議：

　　財政、民政部門應(yīng)對一些特殊群體進(jìn)行兜底救助，如城鄉(xiāng)特殊困難人群、急救急診患者、“三無”(無身份證明、無責(zé)任承擔(dān)機(jī)構(gòu)、無支付能力)患者等，這部分人經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力有限，需要有關(guān)部門對他們進(jìn)行兜底保障。

　　建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，對試點單位給予財力保障。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就診的流動人員較少，服務(wù)對像是穩(wěn)定的當(dāng)?shù)厝巳海麄冇挟?dāng)?shù)氐尼t(yī)保，減少了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的墊付風(fēng)險；而在城市大醫(yī)院，外來的就醫(yī)人群較多，不可能像當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ艘粯樱僧?dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)及時結(jié)算給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險較大。建議在一定區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點設(shè)立風(fēng)險預(yù)備金或救助基金等，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險進(jìn)行分散和分擔(dān)。

　　醫(yī)保保障到什麼程度，付費便捷就應(yīng)達(dá)到什麼程度。在保障體系的框架內(nèi)，逐步推行“先看病後付費”。第一步，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保參保人應(yīng)在參保地先享受“先看病後付費”服務(wù)，不用再重復(fù)排隊繳費；第二步，逐步解決流動人口異地就醫(yī)的服務(wù)問題，這個過程可能比較漫長，需要進(jìn)行醫(yī)保資訊聯(lián)網(wǎng)、提高統(tǒng)籌層次、協(xié)調(diào)參保地和就醫(yī)地雙方結(jié)算事宜等；第三步，所有人都能享受所有項目的“先看病後付費”服務(wù)。

　　馬進(jìn)認(rèn)為，當(dāng)前上海推行“先看病後付費”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，面對的是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保患者，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保卡和銀行卡徵信系統(tǒng)是聯(lián)動的，只要欠費，銀行賬戶可作為信用擔(dān)保，及時支付或凍結(jié)賬戶。“如果要實行該服務(wù)，將個人的就醫(yī)卡和銀行賬戶連接，或許是全面推行的關(guān)鍵。未來可以借鑒國際經(jīng)驗，給每個人建立單一的社保號，與銀行等信用系統(tǒng)連起來，這樣逃費問題就會變少了。”他説。

　　從現(xiàn)實情況來看，面向“三無”人員的國家疾病應(yīng)急救助制度已出臺。全國統(tǒng)一的社保卡發(fā)放近3億張，到2015年，社保卡將發(fā)行8億張，覆蓋我國60%的人口。而各地衛(wèi)生部門也在發(fā)放居民健康卡，覆蓋農(nóng)村人口。很多省份的社保卡、居民健康卡帶有金融功能，為推行“先看病後付費”奠定了基礎(chǔ)。

　　目前，基層地區(qū)已具備全面推行“先看病後付費”的條件。“先看病後交錢，挑戰(zhàn)個人誠信問題。然而，在全民醫(yī)保和報銷比例提高、個人花費減少的情況下，新農(nóng)合卡成為信用憑證，加上資訊系統(tǒng)的管理手段，使該付費方式的變革在基層實行比較容易。”呂富説。

　　成都市醫(yī)管局總結(jié)了試點經(jīng)驗，認(rèn)為改革的困難總體在可控範(fàn)圍，應(yīng)成為醫(yī)改的一個重要方向。為此，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院和衛(wèi)生、人社、財政、民政等各部門之間的聯(lián)動，強(qiáng)化政策保障，建立常態(tài)化的保障機(jī)制，為患者的生命救治兜底，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公益性，彰顯社會的公平正義。

[責(zé)任編輯： 王君飛]