異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、智慧監(jiān)控預警、藥採全網(wǎng)比價……

　　醫(yī)保資訊化 惠及千萬家(傾聽)

　　本報記者 李 蕊 方 敏 曹文軒 《 人民日報 》( 2022年04月20日 第 07 版)

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　　習近平總書記強調(diào)：“讓人民群眾在資訊化發(fā)展中有更多獲得感、幸福感、安全感”。醫(yī)保資訊化是推動醫(yī)保服務標準化、規(guī)範化、便利化的基礎和支撐。近年來，各地運用資訊化手段推進醫(yī)保改革，對異地就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)保基金監(jiān)管、藥品集中採購等環(huán)節(jié)進行了有益探索，群眾的獲得感與幸福感不斷提升。

　　“本次醫(yī)療費共73357元，您僅需刷醫(yī)保卡支付9817元，剩下的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算就行。”醫(yī)院工作人員遞上一張單據(jù)。

　　“不用我們墊付醫(yī)藥費嗎？”確認後，患者家屬李海放下心來。

　　李海的母親退休後，從外地遷至山東青島生活。前些天，老人不慎摔傷住進青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院，出院結(jié)算時得知無需墊付，對改革舉措連連稱讚。

　　近年來，醫(yī)保資訊化建設加快推進，各地依託智慧化系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)平臺，提升管理水準，增強服務意識，異地就醫(yī)結(jié)算惠及範圍越來越廣，醫(yī)保基金監(jiān)管更加高效科學，醫(yī)藥招採惠民力度不斷加大，患者切實享受到醫(yī)保改革的實惠。

　　掃碼備案，異地醫(yī)保結(jié)算實現(xiàn)“一卡通”

　　“前些年，異地就醫(yī)報銷可沒這麼便捷。”李海説，之前報銷流程繁瑣費時，讓人望而生畏。近年來，山東省搭建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障資訊平臺，優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算機制，實現(xiàn)“一卡(碼)通行”全覆蓋。

　　“如今，參保人只需手持一張醫(yī)保卡就可以全省通刷、異地支付，或者在手機上激活醫(yī)保電子憑證，即使不帶醫(yī)保卡，通過醫(yī)保電子憑證掃碼，也可以異地支付個人賬戶資金，真正實現(xiàn)全省範圍就醫(yī)購藥的醫(yī)保支付。”山東省醫(yī)保局規(guī)劃財務和法規(guī)處處長王洪波説，自推行“一卡(碼)通行”以來，山東省累計為參保人提供服務860.42萬人次，全省日均異地支付3.6萬人次、547.2萬元，醫(yī)保個人賬戶資金累計結(jié)付13.18億元。

　　“過去，辦理備案程式繁雜，異地長期居住人員要準備戶籍證明、居住證等各類材料，還得來回跑，現(xiàn)在都不用了。”山東省醫(yī)保中心副主任徐強表示，從2022年1月1日起，山東省改革簡化異地就醫(yī)政策，整合簡化異地就醫(yī)人員分類，提高了辦事效率。

　　青島西海岸新區(qū)醫(yī)保局局長孟慶波向記者演示，“看，有了異地備案標識牌，只需掃碼，幾分鐘即可完成醫(yī)保異地備案，真正實現(xiàn)了‘資訊多跑路，百姓少跑腿’。”

　　目前，山東省具備住院條件的4227家醫(yī)療機構(gòu)全部接入國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺。全省各市全部開通普通門診省內(nèi)和跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，接入醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量達4497家。門診慢特病實現(xiàn)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，覆蓋所有門診慢特病病種，目前聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)達到2161家。

　　系統(tǒng)監(jiān)測，智慧醫(yī)保管好百姓“治病錢”

　　走進浙江省臺州市椒江區(qū)醫(yī)保基金調(diào)查事務中心，一面監(jiān)控螢幕上清晰顯示著全區(qū)156家民營醫(yī)藥機構(gòu)的實時監(jiān)控畫面。椒江區(qū)醫(yī)保局基金監(jiān)管科科長阮吉雲(yún)隨機點開一家藥店的畫面，藥店現(xiàn)場的視音頻資訊實時傳送到智慧監(jiān)控系統(tǒng)中。

　　這是椒江區(qū)視音頻監(jiān)控天眼稽查網(wǎng)，也是全省率先建成的智慧監(jiān)控系統(tǒng)，對椒江區(qū)所有醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)覆蓋監(jiān)測，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)智慧監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

　　椒江全區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)的電腦作業(yè)系統(tǒng)也與醫(yī)保局聯(lián)網(wǎng)，一旦出現(xiàn)醫(yī)保刷卡金額虛高或個別參保人員醫(yī)保使用不正常的情況，系統(tǒng)就會自動預警，形成醫(yī)保稽核監(jiān)控閉環(huán)鏈。

　　借助數(shù)字化改革，椒江區(qū)對醫(yī)保基金實施全天候、全方位、全流程監(jiān)測，管好百姓“治病錢”。

　　在執(zhí)法方面，椒江區(qū)組織多部門力量，建立健全醫(yī)保基金事前、事中、事後監(jiān)督調(diào)查機制。“通過掌上執(zhí)法系統(tǒng)，隨機抽調(diào)執(zhí)法人員、匹配檢查對象，執(zhí)法人員到現(xiàn)場檢查後將結(jié)果錄入系統(tǒng)備查。”阮吉雲(yún)説。

　　2021年，椒江區(qū)依託掌上執(zhí)法系統(tǒng)，共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)638家次，公開曝光22家違規(guī)醫(yī)藥機構(gòu)，對63家醫(yī)藥機構(gòu)作出告誡處理，對7家醫(yī)藥機構(gòu)作出取消服務協(xié)議處理，共追回違規(guī)資金163.19萬元。

　　在醫(yī)保資訊審核上，椒江區(qū)建設智慧分析審核網(wǎng)，大大提高了審核效率。“以前我們都是抽取醫(yī)院數(shù)據(jù)進行人工審核，現(xiàn)在，所有定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療費用結(jié)算都已實現(xiàn)網(wǎng)上操作，醫(yī)療機構(gòu)一旦出現(xiàn)違規(guī)行為，系統(tǒng)可實時警報，實現(xiàn)對患者檢查、治療、用藥的全程跟蹤。”椒江區(qū)醫(yī)療保障事務中心副主任張小芬説。

　　全網(wǎng)比價，藥品採購有了議價“參考線”

　　“常用的降壓藥非洛地平片，每盒從19.2元降到了9.6元，小兒肺咳顆粒每盒從58.8元降至34.2元……”在海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，藥學部主任醫(yī)師王煒滑動滑鼠，“醫(yī)藥招採價格監(jiān)管系統(tǒng)上線後，上千種藥都降了價，給患者省下不少錢。”

　　2021年，海南省醫(yī)保局開始在全省推行醫(yī)藥招採和價格監(jiān)測機制，引入第三方資訊服務引導醫(yī)藥價格回歸合理空間。“我們依託醫(yī)保資訊平臺建立醫(yī)藥招採價格監(jiān)管系統(tǒng)，利用醫(yī)藥價格大數(shù)據(jù)，橫向抓取全國藥品、醫(yī)用耗材掛網(wǎng)價格，縱向比較本省採購價格，這樣海南的醫(yī)院採購時就有了議價參考線。”海南省醫(yī)保局醫(yī)療醫(yī)藥服務管理處胡亞強説，基於這條參考線，他們開始對省內(nèi)參與醫(yī)藥招標和採購的醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)院進行價格監(jiān)測，方法則是引入預警機制、建立積分考核和信用評價機制。

　　在王煒的電腦上，招標網(wǎng)上的藥品價格有紅黃綠3個區(qū)域。她告訴記者：“按照規(guī)定，醫(yī)院只能採購綠區(qū)的藥品，如果超出標準，紅燈或黃燈警示，我們就會及時調(diào)整措施，然後進行議價。”

　　“對長期存在預警、積分考核分數(shù)較低且拒不整改的企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)，行業(yè)主管部門會牽頭聯(lián)合多部門，採取約談、書面函詢、暫停産品掛網(wǎng)、納入失信資訊記錄和禁止交易等措施。”胡亞強説。

　　截至2月底，海南醫(yī)藥招採價格監(jiān)測系統(tǒng)累計獲取全國價格庫資訊25.26萬條，預警後收到企業(yè)主動降價資訊5049條，平臺平均降幅31.825%，最高降幅超98.93%，預計減少採購資金超3.2億元。

　　醫(yī)藥招採和價格監(jiān)測機制帶來的改變，不僅僅是藥品降價。走進保亭縣加茂鎮(zhèn)衛(wèi)生院，兩塊展板映入眼簾，上面列出了340種藥品及價格，而就在一年前還只有199種。“我們地處山區(qū)，人口少，藥品採購量小，企業(yè)要麼不願意配送，要麼配送週期長。”院長吳新國説，情況從去年起逐漸有了改善。

　　“積分考核和信用評價機制設定了基層用藥供應和配送及時性等指標，明確藥品配送企業(yè)配送基層醫(yī)療機構(gòu)金額佔配送總金額30%以上的，每增加1%積1分，最多加10分。”胡亞強説，結(jié)合海南基層醫(yī)療機構(gòu)藥品集中採購政策，基層用藥難題得到緩解。