製圖：蔡華偉

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　　取消藥品加成、掛號費和診療費，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”……北京醫(yī)藥分開綜合改革，8日正式在3600余家醫(yī)療機構(gòu)實施。醫(yī)藥分開綜合改革的目的是什麼？改革後，患者的負擔會不會加重？改革推進分級診療，各級醫(yī)院如何銜接？請看記者實地調(diào)查。

　　4月8日，同一檢查，患者老韓比3月末少花了100多元 改革後醫(yī)事服務(wù)費貴了，但藥費、檢查費便宜了，患者費用總體負擔水準沒有增加；從長遠看，老百姓能得實惠

　　“還真是便宜了不少……”4月8日，記者走進協(xié)和醫(yī)院，迎頭碰到一位手拿收費單據(jù)的小夥子，邊走邊自言自語。記者湊上前去，發(fā)現(xiàn)他要做個頭部CT，收費135元。見記者好奇，他解釋説：“不久前我親戚剛做過，要180元呢，價格下降幅度真大！醫(yī)藥分開改革真實惠！”

　　60多歲的患者老韓，更是體會到了醫(yī)藥分開綜合改革的好處。老韓之前被診斷為慢阻肺、疑似間質(zhì)性肺炎。3月，他在朝陽醫(yī)院看呼吸科普通號，開了胸部CT和兩支思力華吸入劑，檢查、藥物和當時的醫(yī)事服務(wù)費(朝陽醫(yī)院從2012年試點醫(yī)藥分開綜合改革)三項費用，共計1213.44元，其中醫(yī)保支付970.74元，自付242.70元。得知CT會降價後，他交了費但沒做檢查。今天，他再次來醫(yī)院看普通號，退了原來的CT重新開檢查單，同時又開了兩支思力華吸入劑，檢查、藥物和醫(yī)事服務(wù)費三項共計661.78元，醫(yī)保基金支付529.68元，自付132.10元。“真是實惠！”老韓感嘆道。

　　但不是每一個患者都感受到了實惠。服務(wù)大廳邊上的醫(yī)療反映中心，李大姐正憤憤不平地向工作人員反映：“掛個普通門診，以前自付兩塊錢，現(xiàn)在得10塊。今天看病，我先掛了個內(nèi)科，大夫不能確診，讓我掛婦科，婦科大夫又讓我掛泌尿科……”李大姐説，三次醫(yī)事服務(wù)費實際共支付30元，對比以前的6元，一天的伙食費打水漂了。

　　離開朝陽醫(yī)院，記者又趕往北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。市民李先生正在掛號。醫(yī)務(wù)人員提示，醫(yī)保患者交費10元。“價格確實變化了，過去2元現(xiàn)在10元。不過可以接受，醫(yī)療改革後‘掛號費’貴了，但藥費、檢查費不是便宜了嗎？總體上説，老百姓還是得到了實惠。”李先生説。

　　在朝陽區(qū)團結(jié)湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，周大媽剛開好了5盒培元通腦膠囊，她揚著手裏的票據(jù)説：“藥價降了，以前得花280塊錢，今天花了250塊。”她表示，這是慢性病常用藥，日積月累能省下不少錢。團結(jié)湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心羅金兵大夫介紹説，大部分藥品都降了價。比如治療上呼吸道感染常用的藍芩口服液，改革前一盒是19.43元，現(xiàn)在是16.5元；治療高血壓、冠心病的常用藥“康忻”，改革前一盒30元，現(xiàn)在28.5元。

　　北京市衛(wèi)生計生委新聞發(fā)言人高小俊介紹説，調(diào)整後患者費用總體負擔水準沒有增加。改革保持全市醫(yī)療費用總量基本平衡，價格水準“一升兩降”：上調(diào)床位、護理、一般治療、手術(shù)、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值項目價格；降低了CT、核磁等大型設(shè)備檢查項目價格；降低了藥品價格。高小俊舉例説，如普通床位費從現(xiàn)行28元調(diào)整為50元，二級護理從7元調(diào)整為26元，闌尾切除術(shù)從234元調(diào)整為560元等；頭部CT從180元降低到135元，核磁從850元降低到400—600元，PET/CT從10000元降低到7000元；而通過配套取消藥品加成和藥品陽光采購，藥品價格平均降幅20%左右。

　　普通門診2元變10元，掛號3次的李大姐比以前多交了24元

　　一方面切斷醫(yī)院、醫(yī)生靠“開藥”賺錢的補償模式；另一方面引導醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，通過提供更多更好的診療服務(wù)獲得合理補償

　　掛了三次號的李大姐，感覺看病價格比以前更貴了，質(zhì)疑“醫(yī)事服務(wù)費是不是掛號費的變相漲價”。真是這樣嗎？

　　朝陽醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員介紹説，李大姐作為單個患者，為了確診病情，掛了3次號，花費確實增加了。加之，李大姐沒有在醫(yī)院買藥，也沒有接受檢查項目，沒有體會到整體就醫(yī)費用的降低。

　　“醫(yī)事服務(wù)費絕對不是掛號費的漲價。”北京市發(fā)改委副主任李素芳表示，醫(yī)事服務(wù)費的本質(zhì)，是醫(yī)療機構(gòu)取消藥品加成及掛號費診療費後，對其運作成本以及向患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)團隊的補償。而醫(yī)藥分開改革的目標，一方面要切斷醫(yī)院、醫(yī)生靠“開藥”賺錢的補償模式；另一方面也要引導醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，通過提供更多更好的診療服務(wù)，獲得合理補償。在她看來，這也是提升服務(wù)的動員令。但就患者個體而言，由於在就診疾病、治療方案、治療週期等方面存在差異，費用會受到不同影響。短期看，不同患者費用有升有降，不太均衡，但從長期看，醫(yī)療服務(wù)的調(diào)整和規(guī)範，最終是讓百姓受益。

　　李素芳介紹説，長期以來，北京市公立醫(yī)院執(zhí)行的是1999年醫(yī)療服務(wù)價格標準。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，物價水準發(fā)生了很大變化，醫(yī)療服務(wù)價格標準卻從未變化。公立醫(yī)院為了維持正常運營，以藥補醫(yī)機製成為重要的補償渠道和收入來源。近年來，以藥補醫(yī)機制的弊端越來越明顯，比如刺激醫(yī)師多用藥、用貴藥，導致醫(yī)藥費用較快上漲，增加醫(yī)保基金和患者支出負擔。

　　“此次醫(yī)改的意義，在於改變不合理的醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)。”南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認為，目前我國醫(yī)療服務(wù)的價格偏低，而藥品的價格偏高，所以北京市採取藥品零差率，把藥價壓下來，提升服務(wù)費，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的價格結(jié)構(gòu)，讓其向更合理的方向發(fā)展。收取醫(yī)事服務(wù)費，提高體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)的服務(wù)收費，有利於體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，提高其工作積極性。同時也有利於促進分級診療，緩解“看病難”。

　　“對於醫(yī)事服務(wù)費的收取，群眾有一個接受和適應(yīng)的過程。”在朱銘來看來，同樣的服務(wù)時間，醫(yī)生的服務(wù)收費和其他行業(yè)相比並不高，比如理一次發(fā)，最少也得十幾塊錢。按照北京市每人平均可支配收入算，醫(yī)保報銷後，10元看一次門診並不高。“對於真正有經(jīng)濟困難的群體，比如低保群體，自費的部分政府可以通過救助的方式來解決。”

　　與一些發(fā)達國家相比，北京的醫(yī)療服務(wù)價格並不高。據(jù)了解，在美國，看普通專科醫(yī)生每次需支出10—40美元。朱銘來介紹説，有些國家，比如北歐、英聯(lián)邦國家，由於國家財政投入很高，看病可能免費，但便捷性很差，患者在公立醫(yī)院看病需要提前一兩個月預(yù)約，長時間排隊等待。

　　以前王大姐要去三級醫(yī)院折騰大半天，現(xiàn)在社區(qū)也能買得到常用的降糖藥

　　北京市開展以三級醫(yī)院為龍頭的醫(yī)聯(lián)體試點，帶動社區(qū)醫(yī)生技術(shù)水準提高，並建立轉(zhuǎn)診機制；基本藥品供應(yīng)能夠保證

　　“以後打算多去社區(qū)醫(yī)院，收費更低，但是擔心醫(yī)生技術(shù)水準太低，看不好病。”李大姐向記者表示。

　　同樣來諮詢新政策的王大姐表示，以前在社區(qū)醫(yī)院看病，有些藥買不到。比如，自己的媽媽80多歲了，患有糖尿病，每次開藥都要去三級醫(yī)院折騰大半天。如此勞師動眾，就是去開一種只有在三級醫(yī)院才能開到的降糖藥——格華止。這種規(guī)格為0.5克20片的常用藥，藥價只有23.12元，卻難倒了不少社區(qū)的糖尿病患者。

　　事實上，患者去社區(qū)醫(yī)院看小病、慢性病，沒有任何問題。北京市醫(yī)管局曾推出“醫(yī)聯(lián)體”模式。由三級大醫(yī)院的專家醫(yī)生們對社區(qū)醫(yī)生進行培訓和指導，使社區(qū)醫(yī)生的技術(shù)水準不斷提高。為了防止社區(qū)醫(yī)院出現(xiàn)診治亂象，還建立了轉(zhuǎn)診機制，大病患者可以快速轉(zhuǎn)到大醫(yī)院就診。

　　記者了解到，為了提升社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水準，讓常見病、多發(fā)病、慢性病患者放心在家門口看病，從2012年起，北京市醫(yī)院管理局就開展以三級醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合若干個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和一、二級醫(yī)院組成醫(yī)聯(lián)體試點。截至2016年末，北京市已建立53個區(qū)域醫(yī)聯(lián)體。2016年12月，北京市在天壇醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等5家市屬醫(yī)院所在的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，試點組建29個醫(yī)聯(lián)體慢病專家團隊。領(lǐng)銜專家採取定期巡診、定時出診、帶教查房、專業(yè)培訓等方式，到所聯(lián)繫的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開展診療指導工作和慢病管理工作，對成員醫(yī)生起到“傳、幫、帶”作用。

　　至於買藥問題，實行醫(yī)藥分開綜合改革後，大醫(yī)院的藥品在社區(qū)也能買得到。“新政策建立藥品陽光采購平臺後，所有的藥都能在平臺上採購到。”中國中醫(yī)科學院針灸醫(yī)院副院長楊金洪介紹説，原社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與二、三級醫(yī)院的藥品採購平臺合二為一，實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)與二、三級醫(yī)院採購目錄的上下一致，除了一些專病專治的藥物，社區(qū)醫(yī)院可通過平臺買到藥品。像高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等4種慢性病的開藥週期，由1個月延長到2個月，這樣的長處方免去患者頻繁跑醫(yī)院。

　　當然，並不是所有藥品都能在社區(qū)醫(yī)院買到。業(yè)內(nèi)人士表示，藥品的使用在滿足患者需求的基礎(chǔ)上，還必須符合相關(guān)規(guī)定，符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能定位。開具藥品的醫(yī)師也必須具備相應(yīng)的資質(zhì)。另外，社區(qū)醫(yī)院藥房倉儲面積小，與大醫(yī)院相比，無法做到藥品十分充足，但基本的藥品供應(yīng)是能夠保證的。9日在團結(jié)湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，記者也看到，市民楊阿姨正在登記自己的常用藥；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心表示，會儘快協(xié)調(diào)配備這幾種藥品。(本報記者 申少鐵 王君平 葛亮亮)