目前，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)改成果亟待鞏固，體制機(jī)制障礙亟待破除，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)（即“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”）改革已經(jīng)逐漸成為各方共識(shí)，也是下一步醫(yī)改工作的重中之重。目前國(guó)內(nèi)探索了多種“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的醫(yī)改模式。文章作者認(rèn)為，福建三明的綜合改革模式、安徽的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)模式以及上海的家庭醫(yī)生簽約模式有較突出的代表性。

　　“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的問題導(dǎo)向在於：一是醫(yī)保對(duì)醫(yī)療、醫(yī)藥資源合理配置與科學(xué)使用具有核心杠桿作用。“醫(yī)改就是改醫(yī)保”，既是世界發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生改革的主要經(jīng)驗(yàn)，也是當(dāng)下我國(guó)全面深化醫(yī)改急需解決的癥結(jié)。二是政府部門間改革的聯(lián)動(dòng)保障機(jī)制尚需強(qiáng)化。多部門分權(quán)分治，是導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)改綜合性共治目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)、醫(yī)改推進(jìn)速度慢、醫(yī)改成效與群眾獲得感仍有差距的主要原因。國(guó)際、國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)均顯示，大衛(wèi)生體制具有權(quán)責(zé)一致、統(tǒng)一高效的優(yōu)勢(shì)，這應(yīng)是醫(yī)改的體制改革方向。

　　在改革實(shí)踐當(dāng)中，大家對(duì)正確理解和把握“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的目標(biāo)任務(wù)、實(shí)施路徑、主要措施等問題，仍是見仁見智，對(duì)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的政策設(shè)計(jì)與相關(guān)規(guī)劃仍缺乏宏觀視野。為此，農(nóng)工黨中央組織調(diào)研組陸續(xù)赴福建、安徽、上海、北京、浙江等地開展調(diào)研，並在此基礎(chǔ)上形成了若干研判。

　　我們認(rèn)為，醫(yī)改的主要目標(biāo)是解決以慢病為主的重大健康威脅與醫(yī)療服務(wù)供給嚴(yán)重不足之間的突出供需矛盾；醫(yī)改的核心任務(wù)是要盡可能消除城鄉(xiāng)間、區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差異，並最大限度提高有限資源的使用效能。近年來，在中共中央、國(guó)務(wù)院堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)改工作圍繞上述目標(biāo)任務(wù)，以點(diǎn)帶面持續(xù)推進(jìn)，成效初顯。一些醫(yī)改試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)極大地豐富了我們的改革工具箱，為我們以中國(guó)式辦法解決醫(yī)改這一世界難題倍添信心。在調(diào)研過程中，福建三明市綜合醫(yī)改、安徽新農(nóng)合大病醫(yī)保、上海家庭醫(yī)生制度均給調(diào)研組留下了深刻印象。

　　三明醫(yī)改是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”綜合改革的典型代表

　　三明醫(yī)改起因是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金面臨入不敷出的崩盤風(fēng)險(xiǎn)。作為老工業(yè)城市，三明退休人員的比重較高。2011年，城鎮(zhèn)職工贍養(yǎng)比為2.06：1，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金賬面超支7553萬元，實(shí)際超支20835萬元，分別佔(zhàn)當(dāng)年市本級(jí)地方公共財(cái)政收入的11.66%、14.42%，財(cái)政無力兜底，基金欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)達(dá)1748.64萬元。在此背景下，三明市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)同志意識(shí)到，建立集醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、醫(yī)藥供給於一身的體制勢(shì)在必行，部門分治格局已難擔(dān)當(dāng)引領(lǐng)深化醫(yī)改的重任。市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)集體拿出了打破部門利益藩籬的勇氣與魄力，將三醫(yī)職責(zé)整合到市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，黨委充分授權(quán)，由一位市領(lǐng)導(dǎo)主管。同時(shí)，成立了市醫(yī)療保障基金管理中心，啟動(dòng)了“三保合一”的有力舉措。

　　醫(yī)療保障基金管理中心的成立，實(shí)質(zhì)上成為了三明醫(yī)改成功與否的重要抓手。一方面，明確了全市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品均由該中心負(fù)責(zé)採(cǎi)購(gòu)與費(fèi)用結(jié)算，醫(yī)院只管“點(diǎn)菜”，不管“買單”，徹底切斷醫(yī)院與藥品（耗材）供應(yīng)商之間的資金往來。另一方面，通過該中心實(shí)施重點(diǎn)藥品監(jiān)控，規(guī)範(fàn)醫(yī)療行為，抑制過度醫(yī)療，使醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中發(fā)揮了關(guān)鍵的杠桿作用。在此基礎(chǔ)上，又打出了“改革醫(yī)務(wù)人員人事薪酬制度、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體系、優(yōu)化醫(yī)療資源合理配置”等組合拳。最終實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金扭虧為盈，藥品招採(cǎi)趨於合理，過度醫(yī)療受到遏制。堵住浪費(fèi)、最大限度地?cái)D出藥價(jià)虛高水分之後，也騰出了空間來提高、理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，在更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的同時(shí)，提高了醫(yī)藥總收入的含金量。

　　安徽醫(yī)改的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”主要體現(xiàn)在縣級(jí)公立醫(yī)院改革上，尤其在新農(nóng)合大病醫(yī)保的政策設(shè)計(jì)上有獨(dú)到之處

　　安徽2003年建立新農(nóng)合製度，2008年實(shí)現(xiàn)全省覆蓋，形成了“省級(jí)定政策、市級(jí)抓落實(shí)、縣級(jí)管執(zhí)行、全省六統(tǒng)一”的體制。“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的大部分地區(qū)由衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理，通過組織醫(yī)政管理、衛(wèi)生監(jiān)督和新農(nóng)合“三力”協(xié)同，嚴(yán)格監(jiān)管；利用全省聯(lián)網(wǎng)資訊系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、材料費(fèi)“三費(fèi)”通報(bào)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；通過省、市、縣新農(nóng)合中心“三級(jí)”督查，嚴(yán)厲處罰，達(dá)到了基金使用效率最大化和醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)最優(yōu)化的目的。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，安徽10餘年來累計(jì)籌集新農(nóng)合資金1109億元，支出1015億元，基金支出平穩(wěn)，並最大程度受益於參合農(nóng)民。2013年，安徽全面實(shí)行了新農(nóng)合大病保險(xiǎn)。對(duì)大病患者初次報(bào)銷後的個(gè)人自付費(fèi)用超過1至2萬元以上的部分，按“分段遞增”的辦法給予再次補(bǔ)償，上不封頂。大病患者實(shí)際補(bǔ)償水準(zhǔn)在初次報(bào)銷的基礎(chǔ)上平均提高10個(gè)百分點(diǎn)以上，平均達(dá)到70%至80%，超大額患者接近90%。大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，商業(yè)保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)資訊系統(tǒng)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)與新農(nóng)合資訊系統(tǒng)的資訊交換、數(shù)據(jù)共用、互聯(lián)互通。到2015年底，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)共計(jì)補(bǔ)償人次為20萬餘人，共計(jì)補(bǔ)償金額為9.8億元，為精準(zhǔn)扶貧提供了有力的健康支撐。

　　與此同時(shí)，全省26個(gè)縣實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的兩保合一。完成了180余種常見病的病種付費(fèi)改革，並將住院即時(shí)結(jié)報(bào)擴(kuò)大到了省外，與醫(yī)療救助有機(jī)銜接。“縣域醫(yī)療共同體”和分級(jí)診療亦得以實(shí)施。專家普遍認(rèn)為，安徽農(nóng)村居民醫(yī)改獲得感實(shí)實(shí)在在，關(guān)鍵還在於大衛(wèi)生體制對(duì)醫(yī)保和醫(yī)療統(tǒng)一負(fù)責(zé)。

　　上海家庭醫(yī)生簽約模式在更微觀層面加強(qiáng)了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革

　　以建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度為突破口，著力構(gòu)建科學(xué)合理的分級(jí)診療秩序，是合理配置醫(yī)療資源，並提高資源使用效能的有效手段。然而，在實(shí)踐中基層醫(yī)療服務(wù)能力不足、上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間藥品不匹配，醫(yī)保政策銜接不夠等問題也同時(shí)制約著家庭醫(yī)生制度的實(shí)施。為此，上海加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，從整體上創(chuàng)新家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度。目前所啟動(dòng)的“1+1+1”簽約模式（病人每年自願(yuàn)選取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)中心醫(yī)療中心和三甲醫(yī)院各一家），優(yōu)先滿足老年人與慢性病居民的簽約需求，簽約居民在“1+1+1”組合內(nèi)可任意就診，對(duì)到組合外就診的，則需由其家庭醫(yī)生（或簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)）轉(zhuǎn)診。同時(shí)，逐步開展醫(yī)保支付制度改革試點(diǎn)，形成支援家庭醫(yī)生制度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，夯實(shí)穩(wěn)定的簽約服務(wù)關(guān)係。患者簽約後，可享有預(yù)約優(yōu)先就診、轉(zhuǎn)診綠色通道，慢病長(zhǎng)處方以及延續(xù)上級(jí)醫(yī)院用藥、優(yōu)先入住老年護(hù)理機(jī)構(gòu)等優(yōu)惠。為夯實(shí)家庭醫(yī)生制度人才基礎(chǔ)，上海還著力加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。一手抓源頭培養(yǎng)，一手抓職業(yè)發(fā)展，努力形成全科醫(yī)生與專科醫(yī)生只有分工不同、沒有層次高低的良好氛圍。

　　上述醫(yī)改典型分別從城市、縣域、社區(qū)的不同角度，表明瞭“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”對(duì)深化醫(yī)改的重要意義和有效促進(jìn)作用，也從側(cè)面展現(xiàn)了我國(guó)醫(yī)改實(shí)踐顯示出的強(qiáng)大創(chuàng)新活力與實(shí)施成效。鋻於上述醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的實(shí)施路徑和主要措施可做如下概括：

　　一是要強(qiáng)化黨委、政府對(duì)醫(yī)改的組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)統(tǒng)籌醫(yī)改相關(guān)部門的工作力度，研究制定並細(xì)化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”實(shí)質(zhì)性改革方案，從醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、醫(yī)藥供給聯(lián)動(dòng)改革入手，並逐步向人事薪酬、醫(yī)學(xué)教育、科技支撐、法治建設(shè)等相關(guān)領(lǐng)域深化拓展，提升醫(yī)改系統(tǒng)性設(shè)計(jì)水準(zhǔn)，提高改革的綜合效能，併為構(gòu)建權(quán)責(zé)一致的大健康管理體制探索方向。

　　二是要?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)保管理體制。將醫(yī)保管理職能調(diào)整到醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。醫(yī)改試點(diǎn)省與城市推行三明等地經(jīng)驗(yàn)，組建醫(yī)療保障基金管理中心，實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保兩保合一，探索三保合一管理模式，行使藥品耗材集中招採(cǎi)職能。加大醫(yī)保支付方式改革力度，將其與臨床診療路徑、分級(jí)診療等有機(jī)銜接。統(tǒng)一和調(diào)整醫(yī)保目錄，提高國(guó)産創(chuàng)新藥品、器械耗材和優(yōu)質(zhì)仿製藥的比重。

　　三是要重塑醫(yī)療服務(wù)體系。尊重醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，完善醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，探索建立符合行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度。重點(diǎn)加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)，並努力實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)的有機(jī)結(jié)合，以分級(jí)診療體系建設(shè)為重要抓手，切實(shí)把健康管理放在最核心的位置。

　　（何維 作者係全國(guó)政協(xié)常委、副秘書長(zhǎng)，農(nóng)工黨中央專職副主席）