是什麼稀釋了醫(yī)改獲得感

　　新醫(yī)改走過6個年頭，“看病貴”依然是社會各界熱議的話題。

　　有人説，醫(yī)改是世界性的難題，在中國這樣的人口大國、發(fā)展中國家更是難上加難。但是，這不是我們漠視這個問題的理由。健康是群眾的基本需求，醫(yī)改是全面建成小康社會的重要保障。近幾年，醫(yī)改大刀闊斧，藥價多次調(diào)整，醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，惠民力度不斷加大，但不少人仍有看病貴、負(fù)擔(dān)重的“痛感”。

　　在並不便宜的醫(yī)療消費面前，醫(yī)保有無奈，醫(yī)院道苦衷，醫(yī)生訴委屈，患者倒苦水。我們試圖去接近那個最大公約數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，越深入，越具體，越覺得問題的複雜和難解，真是有點剪不斷理還亂的感覺。

　　是什麼稀釋了醫(yī)改的“獲得感”？

　　打不完的清單

　　“進(jìn)了醫(yī)院，有時錢就像紙一樣了”

　　前些年，北京大學(xué)專家在江蘇某地調(diào)查醫(yī)改時，一位農(nóng)婦説出來的一句話——“進(jìn)了醫(yī)院，有時錢就像紙一樣了”，引起了許多人的共鳴。

　　前不久，患者陳平安在某醫(yī)院做了一個非常普通的手術(shù)，術(shù)後住院期間，有一天被催繳藥費，由於家屬沒在醫(yī)院，他就臨時湊了2000元先交了，結(jié)果，藥房當(dāng)天還是無法正常供藥——他補交的錢還不夠一天的藥費。

　　武漢協(xié)和醫(yī)院院長王國斌等醫(yī)學(xué)界的人大代表和政協(xié)委員們，在今年的全國兩會上都坦陳，看病貴，的確是一個客觀事實。

　　國家衛(wèi)計委統(tǒng)計公報顯示，2013年全國衛(wèi)生總費用達(dá)3萬億元以上，三四年時間上升了1萬億元，超過了居民收入的增速。

　　列印不完的醫(yī)院費用清單，到底有多少難解的疙瘩？

　　某些藥品：加價任性？

　　有人把當(dāng)前的部分藥價比作“瘋狂的耗子”，這只耗子吞噬著有限的醫(yī)保經(jīng)費。

　　宋亞平是湖北省社會科學(xué)院院長。去年底，他患了一次感冒，並未發(fā)燒，一家三甲醫(yī)院卻給他開了3天的注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉，連注射費等在內(nèi)，共計1200余元。他的第一反應(yīng)就是，感冒用藥也這麼貴？

　　他當(dāng)家的這個單位，每年職工公費醫(yī)療報銷的費用都會超支200多萬元，這讓他傷腦筋。也許正是這個緣故，他對藥價很敏感。這藥是海口的一家企業(yè)生産的。於是，他就給這家企業(yè)打電話，稱自己想做這種藥的經(jīng)銷生意，對方告訴他，去找省裏的代理商談；他説自己現(xiàn)在湖北咸寧，對方又告訴他，那你就去找市裏的代理商談；他又進(jìn)一步告訴對方，他在咸寧下面的縣級市赤壁，對方説，那你就去找縣裏的代理商談。

　　老宋的目的，是設(shè)法探究這藥從廠裏出來價格到底是多少，看來，電話裏是問不出名堂來了。他曾在海口工作過6年，於是，他通過私人朋友直接到這家藥廠“臥底”打探，結(jié)果令他吃驚：這藥的出廠價每支不到10元！而醫(yī)院的售價是192元！並屬於醫(yī)保目錄藥品範(fàn)圍外的自費藥品。宋亞平感慨：“此藥在暗箱中不斷加價，真可謂觸目驚心！”

　　對此，一些醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)覺得公眾不了解他們的苦衷：藥價不是醫(yī)院定的，正常情況下，醫(yī)院不可能從藥上面賺到那麼多錢。當(dāng)然，個別人在私下做蠅營狗茍的交易，那就説不清了。

　　我們通過一個醫(yī)保部門的實時監(jiān)控平臺看到，一家醫(yī)院的一位醫(yī)生，在3個月的時間裏，就開出了價值700多萬元的同一種藥品。這背後，有沒有非正常的因素？

　　醫(yī)用耗材：使用氾濫？

　　如果説，虛高的藥價像一隻瘋狂的耗子的話，那麼，醫(yī)用耗材，仿佛是一匹脫韁的野馬。五花八門的醫(yī)用耗材，正呈氾濫之勢。

　　陳教授是一位外科老專家。有一次，他給一位痔瘡手術(shù)後的病人做指檢，要護(hù)士去拿點石蠟油來，結(jié)果，拿來的是一個一次性小包裝石蠟油。對此，陳教授不禁自諷道：醫(yī)療費用怎麼可能降得下來了喲！

　　這石蠟油主要功能是增加醫(yī)生手指的潤滑性，只要一點點就可以了，價格十分低廉，過去，這相當(dāng)於用酒精消毒體溫計一樣，消毒環(huán)節(jié)是不另外收費的。但是，現(xiàn)在弄成這麼個一次性的小包裝，就意味著，患者的消費單上，必然會多一份支出。

　　我們在一家醫(yī)院的換藥室看到，等著換藥的患者，每人手上都拿著一個一次性的密封的醫(yī)藥包，裏面是一個鑷子、兩個棉球、一塊紗布，還有一小塊消毒不織布。我們看到，換藥的護(hù)士，並沒有完全使用藥包裏面的物品。但是，這樣一個藥包要向病人收費30元。

　　手術(shù)病人有一個共同特點，就是耗材的費用都比較高，甚至高過了手術(shù)本身定價。通常，材料費用佔住院總費用的20%至30%，多的甚至高達(dá)50%以上。

　　醫(yī)學(xué)技術(shù)：拉高“對價”？

　　應(yīng)該承認(rèn)，看病貴的另一頭，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和材料的應(yīng)用與更新，是治療的品質(zhì)和療效的提高。

　　武漢協(xié)和醫(yī)院副院長胡豫説，以慢性白血病為例，用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥，病人可以存活3年左右，用進(jìn)口的自費藥，病人可以長期像正常人一樣生活，但每月的藥費得花八九萬元，且需終身服藥，現(xiàn)在有專門的慈善機構(gòu)定向為這些病人提供幫助，但病人每月還得自費上萬元。

　　新技術(shù)和新材料的應(yīng)用，拉高了治病的費用。比如，膽囊切除手術(shù)，以前手術(shù)開一個大口子，要花近2個小時。設(shè)備更新後，現(xiàn)在只需要打幾個小孔就行了，風(fēng)險降低了，時間縮短了，痛苦減少了，但設(shè)備購置、維護(hù)和醫(yī)生的培訓(xùn)成本大大增加，導(dǎo)致病人支付的費用水漲船高。

　　擠不幹的水分

　　資訊不對稱下的“被自費”

　　資訊不對稱，是醫(yī)療服務(wù)的一大特性。患者在醫(yī)療消費中相對弱勢，在醫(yī)院和醫(yī)生面前是外行，消費基本是被動的，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的環(huán)境中，感覺特別容易“被消費”。

　　不該“享受”的過度醫(yī)療

　　明明只是骨折，醫(yī)生卻對患者説，你年過五十，骨頭已經(jīng)停止生長了，必須換一個人工關(guān)節(jié)。這是北京大學(xué)的專家多年前在江蘇某地調(diào)研時遇到的一個實際案例。

　　醫(yī)患雙方，專業(yè)知識和資訊很不對稱，對醫(yī)生的建議，患者基本照做。有人説，有了這種信任，大夫給杯白水，病人也會好三分。但這種信任，面對某些趨利衝動難抑的醫(yī)院、醫(yī)生，也容易遭受過度醫(yī)療的“溫柔一刀”。

　　去年9月，患者郭朝陽的痔瘡首次發(fā)作，就醫(yī)後，一位權(quán)威的專家建議他立即手術(shù)。儘管醫(yī)院的宣傳欄上明明白白地寫著，治療痔瘡應(yīng)該先藥物治療，在沒有效果的情況下，才採取手術(shù)治療。郭朝陽也很猶豫，心想此前自己一次痔瘡藥都沒用過，有必要馬上手術(shù)嗎？但是，最後他還是相信了權(quán)威，接受了手術(shù)，結(jié)果，手術(shù)很不成功，至今還留有後遺癥。

　　異地醫(yī)保“差”出來的自費

　　異地醫(yī)保即時結(jié)算的問題，現(xiàn)在已經(jīng)引起各方關(guān)注，湖北已經(jīng)實現(xiàn)了省內(nèi)的異地即時結(jié)賬。現(xiàn)在，跨省的異地即時結(jié)賬問題，還在逐步解決之中。

　　所謂異地即時結(jié)賬，是指B地的病人，在A地看病也能就地即時結(jié)賬。看似A地給報銷了醫(yī)保費用，其實，還是B地埋單，因為，你的醫(yī)保關(guān)係在B地，只不過通過電子化實現(xiàn)了即時兌付。這減輕了異地就醫(yī)病人的資金墊付壓力，當(dāng)然是好事。但是，接踵而來的就是異地的政策差異和差價的問題。

　　張前進(jìn)是北京人，因為工作的關(guān)係，人長期在外地。去年底，他在外地做了兩個手術(shù)共花費4.6萬餘元，醫(yī)保只報銷了1.8萬餘元，自費的比例高達(dá)60%。分析自費原因時，他才發(fā)現(xiàn)，異地診療和檢查費用的差異等，是一個重要因素。

　　剛剛拿到醫(yī)保拒付的目錄單時，他怎麼也想不通，怎麼連靜脈注射、大小便化驗這樣一些最基本的醫(yī)療費用也不能報銷？後來，從北京市人社局了解到，北京市的診療檢查費用是全國較低的。

　　據(jù)介紹，全國其他地方的這些收費大都作了調(diào)整，而北京沒有調(diào)價，因此，造成外地的這些費用，大都比北京高。同樣一個項目，少的差幾塊錢，多的能相差幾百元。僅全身麻醉這一項的費用，張前進(jìn)就被北京醫(yī)保拒付了660元。住院10多天，兩個手術(shù)下來，6張費用清單上，大大小小的超“北京標(biāo)準(zhǔn)”的項目一大堆，於是，自費部分就多出了一大塊。

　　此外，這種跨省醫(yī)保，還存在一個問題，就是就醫(yī)地與醫(yī)保地的目錄範(fàn)圍不一致，導(dǎo)致“被自費”。就醫(yī)地在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥，醫(yī)保地不一定在目錄內(nèi)；而醫(yī)保地目錄內(nèi)藥品，就醫(yī)地卻可能不在目錄內(nèi)。而報銷只能以醫(yī)保地的目錄為根據(jù)。有的藥成分一樣但名稱不同，也無法報銷。

　　“現(xiàn)金病人”治出來的大處方

　　醫(yī)保病人看病需先刷醫(yī)保卡，非當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保病人，無卡可刷，看病只能自己先墊錢。這些病人，被醫(yī)院稱為“現(xiàn)金病人”。

　　現(xiàn)在，醫(yī)保部門對醫(yī)院大多實行了醫(yī)保費用的定額管理，同時進(jìn)行自費比例的控制管理。但是，跨省的異地醫(yī)保人員或公費醫(yī)療等形式上的自費患者等，表面都是“現(xiàn)金病人”。他們既不佔用醫(yī)院的醫(yī)保定額指標(biāo)，也無妨上級對醫(yī)院自費比例的管控，因此，這些病人最受醫(yī)院的歡迎，最容易被“高大上”的“大藥方”給自費了。

　　例如，上述的湖北省社科院院長宋亞平，只是初期的感冒，也不發(fā)燒，卻被醫(yī)生開了醫(yī)保目錄範(fàn)圍外的抗生素。後來，諮詢了專家，得知一般的感冒根本不需要用這種抗生素。

　　跨省異地醫(yī)保的病人，也經(jīng)常這般地“被自費”。前不久，有位患者在武漢住院後，僅一種非醫(yī)保目錄內(nèi)的抗生素，就被自費了7000多元。“醫(yī)生事先沒有告訴我這種藥是不能報銷的。”他説。有些醫(yī)保定額管理壓力較大的醫(yī)院，正是靠這部分“現(xiàn)金病人”來調(diào)節(jié)和維持醫(yī)院總費用平衡的。一些“高大上”的著名醫(yī)院，主要病源正是來自各地的“現(xiàn)金病人”。

　　而實際情況是，現(xiàn)在幾乎人人都是醫(yī)保病人，只不過因為種種原因，有些人形式上是“現(xiàn)金病人”，當(dāng)他們把異地的醫(yī)療費用拿回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門報銷後，就經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，報銷的比例有時很低。原因之一，是用了目錄範(fàn)圍外的藥品等，而使用這些藥品時，醫(yī)生並沒有事先告知。

　　無論是門診或住院，管理部門都要求醫(yī)生事先告知患者，哪些藥和治療費用是自費的，但實際情況是，有的做到了，有的沒做到，或者沒有完全做到位，至少對“現(xiàn)金病人”沒有完全做到。

　　算不清的“打折”

　　“政策報銷比”與“實際報銷比”咋差那麼多？

　　在全民醫(yī)保體系基本建立的今天，看病貴的“痛感”明顯，不僅因為醫(yī)療費的總價居高不下，還在於患者的“實際報銷比”常常明顯低於“政策報銷比”。

　　所謂“政策報銷比”，是指剔除了自費部分後的報銷比例；而“實際報銷比”是包含了自費部分的報銷比例——患者的直接感受是來自這裡的，他們只認(rèn)“花出去多少錢，報回來多少錢”這筆賬。

　　轉(zhuǎn)診、大醫(yī)院自費比例高

　　現(xiàn)在，我國基本實現(xiàn)了人人醫(yī)保，這是歷史的巨大進(jìn)步。但是，醫(yī)保看病，不等於自己不需要掏錢。

　　這是某省會城市部分三甲醫(yī)院2014年住院病人自費比例的數(shù)據(jù)：新農(nóng)合病人轉(zhuǎn)診到省會三甲醫(yī)院就診的，自費率為57.93%；轉(zhuǎn)診到省會城市的城鎮(zhèn)職工，自費率36.48%；省會城市自身的醫(yī)保職工，自費率24.54%。無論是哪種情況，患者的“實際報銷比”都低於“政策報銷比”。什麼原因？

　　湖北省衛(wèi)計委要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物的使用量和銷售額不低於80%，二級醫(yī)療機構(gòu)基本藥物使用量和銷售額比例為40%至50%，三級醫(yī)療機構(gòu)基本藥物使用量和銷售額比例為25%至30%。基本藥物，是醫(yī)保可以全部報銷的藥品。

　　武漢著名的協(xié)和醫(yī)院和同濟醫(yī)院，目前都只有部分科室接受醫(yī)保病人的就診，多數(shù)科室並非醫(yī)保的定點醫(yī)療單位。

　　轉(zhuǎn)診的層級越高，報銷的比例就越低，這是轉(zhuǎn)診的原則。以湖北當(dāng)陽新農(nóng)合農(nóng)民為例，如果在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院就醫(yī)，800元以內(nèi)可全部報銷，800元以上則報銷85%；如果轉(zhuǎn)診到省級醫(yī)療機構(gòu)，報銷比例就降為45%至55%。

　　級別高的醫(yī)院，基本藥物的使用比例就會相對較低；而轉(zhuǎn)診到高級別的醫(yī)院，報銷的比例也會因轉(zhuǎn)診而“打折”。基本藥物用得少了，自費的藥物和檢查治療等，就可能會多用。還有，材料費有的不能報銷，有的只報一小部分。如果是跨省異地的病人，還有可能因為不同地區(qū)的政策和醫(yī)療價格上的差異，導(dǎo)致病人個人負(fù)擔(dān)加重，等等。這樣綜合下來以後，“實際報銷比”會低於“政策報銷比”。

　　同樣的手術(shù)懸殊的收費

　　同樣是痔瘡手術(shù)，此院收費近4萬元，彼院只需1萬元；此醫(yī)院術(shù)後要上導(dǎo)尿和引流管，彼醫(yī)院不用，不僅省費用，患者也少痛苦；從麻醉的環(huán)節(jié)看，前者半身麻醉，後者只局部麻醉；從術(shù)後消炎環(huán)節(jié)看，前者持續(xù)一週以上，每天掛一些“高大上”的靜脈注射液，後者一般只掛兩天；前者對傷口不做任何局部的處理，後者堅持每天用廉價的中藥，對傷口進(jìn)行局部的消炎……超出很多人想像的是，一個很普通的手術(shù)，不同的醫(yī)院，手術(shù)的路徑和收費，竟有如此大的差別。

　　醫(yī)院的醫(yī)療費用，彈性還是很大的。對此，有人建議，對一些常見病，醫(yī)保可試行病種的定額管理。高於定額的費用，不能全部由患者來承擔(dān)，醫(yī)院也要承擔(dān)一部分；低於標(biāo)準(zhǔn)的，療效經(jīng)過患者簽字認(rèn)可的，可以對醫(yī)院實行獎勵。要讓醫(yī)院也産生少花錢、看好病的動力。

　　並非無解方程式

　　控制醫(yī)療費用過快增長，是醫(yī)改必須啃下的硬骨頭。

　　武漢市中心醫(yī)院副院長楊國良和武漢市第五醫(yī)院黨委副書記崔水保建議，政府應(yīng)另外適當(dāng)投入，通過購買商業(yè)醫(yī)療保險的途徑，補充解決大病治療費的問題，避免少數(shù)大病患者過多佔用多數(shù)醫(yī)保人員的參保費用。同時，要提高參保人員一般疾病的實際報銷比例，從面上減輕看病貴的“痛感”。

　　此外，不少人認(rèn)為，現(xiàn)行的藥品政府採購體制，容易形成某種新的價格壟斷，不利於降低藥價。這種背景下，甚至出現(xiàn)了某些醫(yī)院的藥價高過藥店價格的現(xiàn)象。對此，湖北現(xiàn)在允許二級以上醫(yī)療機構(gòu)探索以帶量採購的方式與藥品企業(yè)進(jìn)行議價採購，藥品議價以全省二級以上醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標(biāo)的中標(biāo)價格為議價基準(zhǔn)，其最終採購價格不得超過基準(zhǔn)價格；執(zhí)行藥品零加成政策的醫(yī)療機構(gòu)，按藥品的實際採購價格銷售。未執(zhí)行藥品零加成政策的醫(yī)療機構(gòu)，以實際採購價格按照國家和省價格主管部門規(guī)定的作價方法加成後銷售。

　　堅持醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，看病貴，就不會成為一個無解方程式。