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　　一邊是人們看病自付費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升，統(tǒng)籌基金快不夠用了；一邊是鉅額資金在個人賬戶上“沉睡”——人社部2013年度統(tǒng)計公報顯示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶積累資金達(dá)3323億元。專家預(yù)計該數(shù)字2014年度將突破4000億元。正是這樣的“兩難”局面，促動了全國各地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶改革在2015年伊始陸續(xù)啟動。

　　各地的改革能否有效盤活個人賬戶資金，使之成為百姓治病救命的“天使基金”？本報記者進(jìn)行了採訪。

　　——編 者

　　個人看病負(fù)擔(dān)沉重，統(tǒng)籌賬戶面臨收不抵支困局，個人賬戶資金卻大量沉澱

　　聽説醫(yī)保個人賬戶要封閉管理，在北京市朝陽區(qū)上班的周女士趁午休時間跑到銀行，想把錢取出來。“從沒用過折上的錢，怕到時候文件一發(fā)，就取不出來了。”

　　像周女士一樣，沒動用過個人賬戶資金的職工為數(shù)不少。人社部2013年度統(tǒng)計公報顯示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶已積累3323億元，平均每個賬戶沉澱約1200元。

　　個人賬戶資金大量沉澱，與政策設(shè)計有關(guān)。我國職工醫(yī)保採取“統(tǒng)賬結(jié)合”模式，即由社會統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶組成，保費(fèi)由職工單位和職工個人共同繳納，大約為職工工資水準(zhǔn)的8%。我國大部分地區(qū)個人賬戶一般只用於支付起付線以下的門診費(fèi)用，以及在藥店購藥的費(fèi)用，只有極少部分地區(qū)允許將個人賬戶資金用於支付門診大病統(tǒng)籌費(fèi)用，以及住院起付線以下費(fèi)用。

　　對於統(tǒng)籌基金來説，對參保人的補(bǔ)償水準(zhǔn)高低，是決定醫(yī)保結(jié)余多寡的關(guān)鍵因素之一。而個人賬戶資金基本不受補(bǔ)償水準(zhǔn)的影響。在我國參保城鎮(zhèn)職工中，大部分是在職職工，得了“小病”，多數(shù)人會選擇自費(fèi)買藥，患“大病”報銷醫(yī)藥費(fèi)也只是動用統(tǒng)籌賬戶資金，很少使用個人賬戶資金。退休職工不用繳費(fèi)，由於老齡化程度加深，各地從社會統(tǒng)籌劃入老年人個人賬戶的資金越來越多，達(dá)到統(tǒng)籌基金總額的30%，這筆資金不能用於住院費(fèi)用補(bǔ)償，沉澱下來數(shù)量也相當(dāng)可觀。

　　雖然個人賬戶結(jié)余資金很多，但社會統(tǒng)籌賬戶的情況卻非常不樂觀——目前，三類基本醫(yī)保包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，均已身陷當(dāng)期收不抵支的泥沼中。

　　人社部網(wǎng)站已經(jīng)公佈的統(tǒng)計年鑒顯示，2010年一些地區(qū)職工醫(yī)保已出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的情況。最近有專家在一次會議上披露，2013年全國有225個統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支，佔(zhàn)全國城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計結(jié)余全部花完。在居民醫(yī)保方面，2013年全國有108個統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)收不抵支，各項醫(yī)保支出增長率均超過了收入增長率。

　　新農(nóng)合的資金使用情況也不容樂觀。從國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計年鑒來看，2012年度已有10個省份新農(nóng)合基金使用率超過100%，這意味著大量的統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)期已收不抵支，動用了累計結(jié)余資金。2013年度結(jié)余率只有2%，一些統(tǒng)籌地區(qū)基金已“穿底”。

　　可以説，由於“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)保基金內(nèi)部兩塊資金使用上的失衡，導(dǎo)致醫(yī)保統(tǒng)籌基金使用率很高的情況下，居民自付比例仍在33%以上，而與此同時個人醫(yī)保賬戶上的資金一直在“沉睡”，沒有發(fā)揮補(bǔ)償作用。如此“擰巴”的局面，改革勢在必然。

　　不能實(shí)現(xiàn)風(fēng)險共濟(jì)，資金貶值嚴(yán)重，加劇醫(yī)療不公平

　　個人賬戶的資金，為什麼成了“看得著、吃不到的奶酪”？

　　——所有權(quán)主體定位模糊，存在爭議。“這筆資金既是醫(yī)療保險費(fèi)，也是個人工資的一部分，即使是企業(yè)繳納的部分，那也是職工本人勞動力成本的一部分，人們一般理解為‘這是我自己的錢’。”中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院教授李珍説。1998年《國務(wù)院關(guān)於建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》明確，“個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承”。但同時指出，“基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成”，“不得相互擠佔(zhàn)”。個人賬戶的錢是自己的也是醫(yī)保的一部分，而且只能單獨(dú)使用。這樣所有權(quán)模糊、功能定位不清的設(shè)計自其誕生之初，就引起了爭議。

　　——運(yùn)作機(jī)制背離風(fēng)險共濟(jì)初衷。從世界範(fàn)圍來看，醫(yī)療保險引入個人賬戶的國家很少，在社會保險領(lǐng)域僅有我國和新加坡。個人賬戶的設(shè)計理念主要強(qiáng)調(diào)個人對自身健康的責(zé)任以及就醫(yī)選擇權(quán)，同時建立個人醫(yī)療資金積累機(jī)制，目的在於引入市場機(jī)制，讓參保人自發(fā)節(jié)約醫(yī)保金，減少濫用和超支。

　　“但現(xiàn)行個人賬戶的資金是以保險的名義收取的，而保險是一個風(fēng)險分擔(dān)的機(jī)制，那就是‘眾人為一，一人為眾’。一個人支付的保險費(fèi)，當(dāng)他生病時可以得到比較高水準(zhǔn)的保障，因?yàn)槟切]生病的人的保費(fèi)給他了，這就是所謂眾人為一。相反他沒有生病的話，他所交的保費(fèi)就給了生病的人，即所謂一人為眾。”李珍認(rèn)為，如果個人賬戶不具有風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，只能專款專用，不能共濟(jì)使用，無法實(shí)現(xiàn)風(fēng)險共濟(jì)的作用，那麼繳費(fèi)越多，保費(fèi)資源浪費(fèi)越嚴(yán)重。

　　儘管個人賬戶絕對數(shù)在不斷增大，但是由於無法在醫(yī)保“大盤子”裏共濟(jì)使用，每人平均支付能力不強(qiáng)，即使參保人將其積累到退休，相對於不斷攀升的醫(yī)藥費(fèi)用來説，仍然是杯水車薪，無法有效減輕參保人因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。有研究顯示，個賬設(shè)計制約了低收入人群的醫(yī)療需求，造成不同程度的醫(yī)療不公平。且由於個賬擠佔(zhàn)統(tǒng)籌基金，造成統(tǒng)籌基金餘額不足，統(tǒng)籌基金支付能力下降，影響居民醫(yī)保待遇水準(zhǔn)的提高。

　　——沉澱資金縮水，監(jiān)管乏力，形成“套現(xiàn)”利益鏈。近日召開的全國人大常委會分組審議會議透露，社會保險基金貶值嚴(yán)重，年均收益率僅2.2%，低於銀行一年期存款利率。

　　與此同時，政府對個人賬戶監(jiān)管乏力。不少人用醫(yī)保卡購物甚至套現(xiàn)，出現(xiàn)了專門從事倒賣藥品的“黃牛”，形成了醫(yī)保卡套現(xiàn)利益鏈。

　　個人賬戶改革不可“一刀切”，應(yīng)針對居民個人、家庭需求逐步改

　　如何盤活個人賬戶資金，把大量沉澱資金用起來，成為醫(yī)保管理部門亟須解決的問題。北大醫(yī)學(xué)部主任助理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授吳明認(rèn)為，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看，醫(yī)保的運(yùn)作模式設(shè)計非常重要，醫(yī)保基金儘量多用於提高參保人的補(bǔ)償比，降低參保人的醫(yī)藥費(fèi)用經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。“個人賬戶並沒有起到分擔(dān)風(fēng)險的作用，資金大量沉澱，應(yīng)該改革。”

　　華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院教授姚嵐告訴記者，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶完成了歷史使命，但也不能簡單地取消個人賬戶。“這不僅僅是因?yàn)閭€人賬戶強(qiáng)調(diào)個人責(zé)任，有制約醫(yī)療費(fèi)用過快增長的作用，還因?yàn)樗P(guān)係社會保險基金的整體安全。”她説，目前醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出高速增長，不堪重負(fù)，因此有些地方將兩個賬戶打通，將個人賬戶資金納入到大盤子裏統(tǒng)籌使用。如取消個賬，需要有大量資金填上先期挪用個賬資金補(bǔ)充統(tǒng)籌資金所産生的“窟窿”，否則對參保個人難以交代。

　　正因?yàn)閭€人賬戶存在諸多弊端，新農(nóng)合在運(yùn)作一兩年後，很快將個人賬戶改造成現(xiàn)在的家庭賬戶模式，實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)使用。近年來，全國各地紛紛探索個人賬戶管理模式改革，主要有四種做法：拓展個人賬戶使用範(fàn)圍和對象，提高其效率，比如廣東、江蘇等省的部分地市率先將其家庭化，參保人直系親屬、配偶也可以使用這筆錢去門診、藥店看病購藥；用門診統(tǒng)籌來彌補(bǔ)個人賬戶共濟(jì)作用小的缺陷，目前全國大部分地區(qū)開展了門診統(tǒng)籌，主要用於慢性病、特殊病種的補(bǔ)償；將個人賬戶資金用於新的用途，比如購買補(bǔ)充商業(yè)保險，今年廣東、上海明確可用於購買商業(yè)健康保險；投入預(yù)防環(huán)節(jié)，如浙江寧波規(guī)定可將個人賬戶資金用於支付家人購買疫苗的費(fèi)用等。

　　李珍主張將個人賬戶的錢用於提高基本醫(yī)保的補(bǔ)償水準(zhǔn)。“比如一個家庭裏既有參加職工醫(yī)保的，也有參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的，形成‘一家多制’，往往是‘一老一少’繳費(fèi)少，保障水準(zhǔn)較低，醫(yī)保的錢經(jīng)常不夠用。”她認(rèn)為，如果將這筆錢用於城市“一老一小”的醫(yī)療保障，既可以解決現(xiàn)存?zhèn)€人賬戶資金浪費(fèi)的問題，同時也可以提高“一老一小”的基本醫(yī)保水準(zhǔn)。

　　專家認(rèn)為，職工醫(yī)保實(shí)行的是現(xiàn)收現(xiàn)付制，退休職工不用繳費(fèi)，實(shí)際上是一種代際補(bǔ)償制度，即年輕一代繳的保費(fèi)補(bǔ)償老年一代的費(fèi)用，形成制度的“隱性債務(wù)”。如果改造成家庭賬戶，將政府責(zé)任與家庭責(zé)任結(jié)合起來，則更符合中國特有的家庭收入代際轉(zhuǎn)移需求。

　　《 人民日報 》（ 2015年01月16日 17 版）