2014年10月13日，英國布萊頓的醫(yī)療工作者舉行30餘年來首次罷工，要求漲薪。

2012年3月7日，國民健康服務(wù)體系員工在倫敦威斯敏斯特議會中央大廳集會，反對政府新的社會醫(yī)療法案。

　　2005—2009年，位於英格蘭中西部的斯塔福德郡醫(yī)院因過於注重降低成本、管理不善，致使1200名病人死亡。圖為民眾抗議要求政府進(jìn)行調(diào)查。

　　長期以來，英國一直以其國民健康服務(wù)體系為榮。然而，隨著社會經(jīng)濟環(huán)境的改變，醫(yī)療開支令政府不堪重負(fù)，醫(yī)患矛盾愈髮尖銳，民眾對健康服務(wù)的不滿日增。儘管英國政府不斷探索醫(yī)改之路，但至今改革收效甚微

　　不堪重負(fù)

　　從全民醫(yī)保典範(fàn)到全民詬病的焦點

　　2012年倫敦奧運會開幕式，英國把“病床”搬上舞臺，讓“病人”“醫(yī)生”和“護士”載歌載舞，顯示出英國對其國民健康服務(wù)體系(NHS)的無比自豪。回顧NHS的歷史，它的確在一定程度上是英國的國家名片之一。

　　NHS創(chuàng)建於第二次世界大戰(zhàn)後經(jīng)濟開始復(fù)蘇的1948年。英國1946年《國民健康服務(wù)法》規(guī)定，無論勞動者還是非勞動者，無論個人支付能力大小，都應(yīng)得到免費的全方位醫(yī)療服務(wù)。NHS在此基礎(chǔ)上建立，宗旨是實現(xiàn)全民覆蓋：即國家稅收是主要資金來源，個人無需購買醫(yī)療保險。

　　NHS由三級醫(yī)療服務(wù)構(gòu)成。社區(qū)全科醫(yī)生提供初級醫(yī)療服務(wù)，負(fù)責(zé)預(yù)防和小病治療;專科醫(yī)生在醫(yī)院承擔(dān)二、三級醫(yī)療服務(wù)，包括急診、大病治療和特別的護理服務(wù)。病人得了感冒、頭痛等小病，要先預(yù)約全科醫(yī)生診治，全科醫(yī)生處理不了，簽發(fā)轉(zhuǎn)診單將病人送往地區(qū)醫(yī)院。遇到意外事故、心臟病或其他急診，病人可跳過全科醫(yī)生，直接去醫(yī)院診治。除牙科和眼科外，其他疾病均在NHS服務(wù)範(fàn)圍之內(nèi)。

　　建立之初，NHS運作順暢，並成為歐洲福利國家全民醫(yī)療保障的典範(fàn)。然而，隨著人口老齡化以及現(xiàn)代生活方式導(dǎo)致慢性病負(fù)擔(dān)增大，醫(yī)療費用增加，政府財政支出每年都在飛速增長。此外，由於NHS長期由中央政府進(jìn)行總體規(guī)劃，有學(xué)者稱其為市場經(jīng)濟中的“計劃經(jīng)濟”。缺乏競爭導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)漸失活力，醫(yī)護人員積極性不高，再加上機構(gòu)臃腫導(dǎo)致官僚之風(fēng)盛行，患者的不滿情緒加劇，一些患者為得到滿意服務(wù)，不得不自費去私立醫(yī)院。

　　上世紀(jì)70年代，在石油危機的衝擊下，英國陷入嚴(yán)重的經(jīng)濟衰退，福利體系難以為繼，撒切爾政府開始對福利制度進(jìn)行大刀闊斧的改革。在醫(yī)保領(lǐng)域，主要是進(jìn)行市場化改革，這也是日後歷屆英國政府醫(yī)改的大方向。

　　燙手山芋

　　資金短缺讓免費醫(yī)療不知何去何從

　　現(xiàn)在，歷經(jīng)多次變革的NHS，成了英國歷屆政府不得不碰的燙手山芋。免費醫(yī)療究竟何去何從，一直看不到答案。

　　NHS的主要問題是資金短缺。今年英國將舉行大選，三大黨使出渾身解數(shù)招攬選民，醫(yī)療政策是比拼的重中之重。在野的工黨承諾，將為NHS找到25億英鎊的融資，以雇用更多的醫(yī)護人員;執(zhí)政的保守黨保證，不減少醫(yī)療預(yù)算，讓全科醫(yī)生工作時間從每週5天延長至7天;與保守黨組建聯(lián)合政府的自民黨則表示，將多投入10億英鎊。除資金投入方面，三大黨還承諾解決就醫(yī)等待時間長等問題。

　　資金問題為何成為黨派爭議的焦點？一方面是因為醫(yī)療支出佔財政預(yù)算的“大頭”，即整個國家預(yù)算的近10%。在投入NHS的預(yù)算中，大約80%來自政府一般性稅收，約10%來自國家健康保險稅，約4%—5%來自病人自付，其他來自商業(yè)醫(yī)療保險、利息等。最初建立時，NHS的預(yù)算為4.37億英鎊，而2014—2015財年的預(yù)算已增至956億英鎊。即便如此，目前仍有近2/3的醫(yī)院處於赤字運營狀態(tài)。據(jù)測算，去年年底醫(yī)院運營總赤字達(dá)10億英鎊。到今年3月財年結(jié)束時，赤字運營醫(yī)院預(yù)計將達(dá)醫(yī)院總數(shù)的3/4，這無疑會加重醫(yī)護人員流失，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)進(jìn)一步下降。

　　另一方面，儘管投入連年增加，但在人口老齡化等因素的影響下，政府投入的錢還是跟不上需求的膨脹。數(shù)據(jù)顯示，英國醫(yī)院2012—2013財年接收病人逾1500萬，較10年前增長近400萬人;進(jìn)行手術(shù)逾1000萬例，較10年前增長60%。醫(yī)院既要雇用更多醫(yī)護人員以保證服務(wù)品質(zhì)，又苦於財政赤字的壓力要減縮支出。

　　去年6月，NHS被指將面臨高達(dá)20億英鎊的資金缺口，約佔今年預(yù)算的2%。英格蘭NHS的首席運營官西蒙·史蒂文斯在去年10月撰寫的未來5年發(fā)展計劃中明確提出，如果要保證目前的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，政府須每年再增加1.5%的財政投入，或者到2020年時投入至少比現(xiàn)在多80億英鎊。

　　改來改去

　　機構(gòu)反覆重組造成鉅額資金浪費

　　英國智庫的調(diào)查結(jié)果顯示，60%民眾認(rèn)為，NHS首先需要的是改革。但問題是，醫(yī)改似乎一直在進(jìn)行。近年來，沸沸颺颺的醫(yī)改風(fēng)波不時佔據(jù)報紙的頭條。

　　在撒切爾政府時期，英國政府打破政府集購買和供應(yīng)服務(wù)於一體的全能角色，設(shè)立法人化的公立機構(gòu)分擔(dān)政府職能，代表民眾購買醫(yī)療服務(wù)，並逐步走向?qū)I(yè)化。1991年，負(fù)責(zé)購買初級衛(wèi)生保健服務(wù)的機構(gòu)“全科醫(yī)生基金持有者”建立，一直運作到1997年。最多的時候，57%的全科醫(yī)生都成為基金持有者，能夠自行掌握預(yù)算開支，購買醫(yī)療服務(wù)。這實際上是在模擬市場機制，鼓勵醫(yī)生間展開競爭。

　　1997年，布萊爾政府上臺執(zhí)政，將“全科醫(yī)生基金持有者”重組為302個由家庭醫(yī)生和衛(wèi)生健康專家組成的“初級衛(wèi)生保健信託”機構(gòu)。當(dāng)時，全英格蘭設(shè)有153個初級衛(wèi)生保健信託機構(gòu)。這些機構(gòu)以集團形式管理醫(yī)療財政撥款，負(fù)責(zé)評估當(dāng)?shù)厝巳旱慕】敌枰瑏K向醫(yī)療服務(wù)提供者購買所需服務(wù)，實際上是將此前分散在全科醫(yī)生手中的財政權(quán)收回，讓醫(yī)療系統(tǒng)的內(nèi)部市場又回歸了只有單一買家的情況。

　　2011年6月，卡梅倫政府推出新的醫(yī)改方案，被稱作是NHS有史以來最重大的改革之一，其關(guān)鍵是由全科醫(yī)生組成的211個“全科醫(yī)生公會”取代醫(yī)患間的中間機構(gòu)——初級衛(wèi)生保健信託，以“擠”出錢來，實現(xiàn)在2015年前節(jié)省200億英鎊醫(yī)療支出的目標(biāo)。改革的主要設(shè)計者、時任衛(wèi)生大臣安德魯·蘭斯利宣稱，NHS的管理成本將因此降低45%。

　　然而，從一開始，改革的幅度、速度和時機就引起各界廣泛質(zhì)疑。人們擔(dān)心，改革將擾亂NHS的穩(wěn)定性，甚至有導(dǎo)致其土崩瓦解的危險。英國財政部也有人懷疑，讓全科醫(yī)生組成的公會掌握龐大的醫(yī)療撥款是否恰當(dāng)。事實上，僅僅過了18個月，安德魯·蘭斯利就“下課”了。去年的保守黨大會上，多名高層指責(zé)蘭斯利的改革是“一個失敗”。同時，NHS被媒體曝出因為效率低下，每年浪費約50億英鎊資金。

　　英國皇家護士學(xué)院首席執(zhí)行官彼得·卡特指出，此前解散初級衛(wèi)生保健信託機構(gòu)導(dǎo)致1/4的信託經(jīng)理人被裁撤，花費了16億英鎊的遣散費。而由於新的機構(gòu)成員缺乏管理經(jīng)驗，超過4000名被裁撤的僱員又重新被雇用。不僅如此，2013年，整個醫(yī)療系統(tǒng)還花費5847萬英鎊從專業(yè)機構(gòu)雇用管理顧問。這些都令英政府浪費了大量資金。

　　英國諾丁漢大學(xué)研究醫(yī)改的專家賈斯汀·韋林教授對本報記者表示，NHS是需要改革，但絕不是目前這種改法。政府近年來對NHS的自上而下的改革和不斷大規(guī)模重組，是NHS出現(xiàn)醜聞的原因之一。同時，醫(yī)護人員被排除在改革之外，也造成了部分醫(yī)護人員道德低下。

　　無序競爭

　　政府花錢不少卻難保患者利益

　　迫於醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施亟待擴建和資金短缺的壓力，英國政府從1992年就開始探索利用公私合營的模式建設(shè)和運營公立醫(yī)院。英國衛(wèi)生部1997年啟動私人融資計劃，鼓勵私營機構(gòu)投資建造公立醫(yī)院，醫(yī)院在向該機構(gòu)支付一定年限的費用後獲得建築産權(quán)。但當(dāng)時並不允許私營醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　2003年，政府為解決手術(shù)患者等待過久的問題，引入獨立醫(yī)療中心項目，該中心由私營醫(yī)療機構(gòu)擁有並運營，通過與NHS簽訂合同向患者提供醫(yī)療服務(wù)，但僅限白內(nèi)障手術(shù)等簡單和標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)，複雜的手術(shù)仍由大醫(yī)院負(fù)責(zé)。

　　2012年3月，《醫(yī)療與社會保健法案》在議會通過。新法規(guī)定，任何達(dá)到價格要求的醫(yī)療服務(wù)提供商都能參與NHS競爭，即允許私營醫(yī)療機構(gòu)參與到醫(yī)療服務(wù)市場競爭中。去年7月，英國《衛(wèi)報》報道稱，斯塔福德郡的NHS癌癥護理服務(wù)將公開競標(biāo)，12億英鎊的競標(biāo)價成為英國醫(yī)療史上數(shù)額最大的外包服務(wù)。英國衛(wèi)生部最新的數(shù)據(jù)顯示，2013年NHS的預(yù)算中有10%流入了私營機構(gòu)，數(shù)額高達(dá)100億英鎊。

　　英國倫敦大學(xué)瑪麗女王學(xué)院公眾健康政策和研究領(lǐng)域?qū)＜野蛏?#183;波洛克在接受本報記者採訪時表示，從2003年至今，政府通過獨立醫(yī)療中心向私營醫(yī)療機構(gòu)輸送了至少50億英鎊資金，使本來就緊張的醫(yī)療預(yù)算更加捉襟見肘。但這些醫(yī)療中心拿了錢，並沒有完全兌現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)承諾，病人獲得的服務(wù)實際上在減少。波洛克還指出，很多醫(yī)生對獨立醫(yī)療中心的醫(yī)療品質(zhì)也提出了質(zhì)疑。去年8月，60多名患者在英國薩默塞特郡的一家醫(yī)院接受私營醫(yī)療機構(gòu)白內(nèi)障手術(shù)後，超過一半出現(xiàn)了視力下降、眼睛疼痛等癥狀，其中一名84歲的老人術(shù)後失明。問題出現(xiàn)後幾天，醫(yī)院與這傢俬營機構(gòu)的合同就到期了，於是大部分的賠償很可能又算在NHS的賬上。現(xiàn)在人們擔(dān)心，越來越多的NHS機構(gòu)將漸漸消失，取而代之的是需要購買高額醫(yī)療保險的私營醫(yī)療機構(gòu)。

　　韋林表示，市場化應(yīng)該鼓勵，有競爭，服務(wù)品質(zhì)才能不斷提高。但私有化帶來的市場競爭只會使市場分裂而無序，商家追逐利益的過程很可能變?yōu)榛颊呃媸軗p的過程。現(xiàn)在民眾最擔(dān)心的，是政府可能允許私企來優(yōu)先挑選最賺錢的服務(wù)。他認(rèn)為，比較理想的是在公立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)中鼓勵競爭，而不是盲目引入私有化。

　　連結(jié)

　　▲2006年，一家關(guān)注老年人的慈善組織對英國公立醫(yī)院的老年患者做了健康調(diào)查，發(fā)現(xiàn)由於人手不足導(dǎo)致工作量太大，醫(yī)護人員無法及時照顧每個病人的進(jìn)食，致使醫(yī)院60%的老年患者營養(yǎng)不良甚至死亡。

　　▲2006年8月，英國媒體披露，由於醫(yī)護人員短缺，NHS下屬醫(yī)療機構(gòu)失誤不斷。2005年3月—2006年4月，全英發(fā)生約50萬起醫(yī)療事故，16.5萬名患者在治療期間受到傷害。

　　▲2007年1月，NHS所屬醫(yī)院被曝接到官方指示，故意拖延患者手術(shù)時間，以緩解NHS的財政危機。受此影響，一些患者的手術(shù)等待時間甚至長達(dá)20周之久。

　　▲2013年2月，英國政府公佈調(diào)查報告稱，斯塔福德郡醫(yī)院在2005—2009年期間將削減開支、降低成本作為業(yè)績目標(biāo)，無視保護民眾健康的基本責(zé)任，導(dǎo)致1200名病人死亡，成為NHS下屬醫(yī)院史上最大醜聞。英國首相卡梅倫在報告公佈後，向病人及家屬致歉，並稱將採取行動彌補醫(yī)療體系漏洞。

　　▲2014年10月，英國衛(wèi)生大臣傑裏米·亨特稱，醫(yī)院用藥錯誤、術(shù)後感染等基礎(chǔ)性錯誤每年導(dǎo)致NHS損失多達(dá)25億英鎊。英國皇家護理學(xué)院發(fā)言人表示，這些錯誤主要是護理人員不足導(dǎo)致的。

　　(本報記者 張慧中整理)

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