衛(wèi)計委7日召開新聞發(fā)佈會介紹全國新農(nóng)合大病保險情況，力爭于2015年全面推開大病保險工作，並委託商業(yè)保險公司承辦。河南省衛(wèi)生計生委相關(guān)人士在新聞發(fā)佈會上闡述“河南模式”。《經(jīng)濟(jì)參考報》記者了解到，河南是全國率先全面開展並且實(shí)施省級統(tǒng)籌和即時結(jié)報的省份。而“河南模式”對目前流行的“商業(yè)保險公司虧損一説”給出回答：河南險企盈利率在3%左右，基本保本微利。

　　亮點(diǎn)

　　率先實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌和即時結(jié)報

　　新農(nóng)合大病保險是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用提供進(jìn)一步保障的一項制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展延伸和有益補(bǔ)充。

　　截至2014年5月底，農(nóng)村居民大病保險試點(diǎn)工作已覆蓋全國50%以上的縣(市、區(qū))，其中，山東、天津、吉林、甘肅、青海等省(市)已在全省範(fàn)圍內(nèi)推開大病保險工作並實(shí)行省級統(tǒng)籌。2013年，新農(nóng)合大病保險工作覆蓋參合人口近3億，共籌集大病保險基金53.38億元，實(shí)際每人平均籌資水準(zhǔn)為20元，其中98%來自於新農(nóng)合基金。123萬人次獲得大病保險賠付，大病患者的實(shí)際報銷比在新農(nóng)合基本補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上提高了約12%。

　　“河南新農(nóng)合大病醫(yī)保最大的特點(diǎn)是實(shí)行省級統(tǒng)籌和即時結(jié)算。統(tǒng)一組織實(shí)施以省為單位籌集、管理和使用大病保險資金，有效控制運(yùn)作風(fēng)險，降低運(yùn)作成本，提高運(yùn)作效率。”河南省衛(wèi)生計生委副主任秦省介紹説。

　　按照新農(nóng)合的相關(guān)規(guī)定，業(yè)務(wù)開展首先實(shí)行市級統(tǒng)籌，也可以實(shí)行省級統(tǒng)籌。河南省衛(wèi)生計生委農(nóng)衛(wèi)處處長王耀平對《經(jīng)濟(jì)參考報》記者表示，相對市級統(tǒng)籌，省級統(tǒng)籌“蛋糕更大，水更深，保障水準(zhǔn)更高”，因此，秉持著“一把尺子量到底”的目標(biāo)，河南一步到位實(shí)現(xiàn)了省級統(tǒng)籌，也是全國率先全面開展並且實(shí)施省級統(tǒng)籌和即時結(jié)報的省份。

　　此外，值得注意的一點(diǎn)是，河南新農(nóng)合大病醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)了“個性化”設(shè)置，也是全國同類實(shí)踐中的一個特色選擇。

　　大病醫(yī)保制度設(shè)計之時，國務(wù)院醫(yī)改辦針對居民醫(yī)保和新農(nóng)合抽取1億人樣本，測算出大病發(fā)生概率為0.2%至0.4%，並由此測算平均每人每年從醫(yī)保基金拿出40元，即可保障大病。但在實(shí)踐上，河南省的籌資標(biāo)準(zhǔn)卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)低於這一水準(zhǔn)。

　　據(jù)介紹，河南省新農(nóng)合大病保險資金由新農(nóng)合統(tǒng)籌基金支付，不再額外向農(nóng)村居民收取費(fèi)用，並根據(jù)新農(nóng)合籌資水準(zhǔn)增長及統(tǒng)籌資金支付情況逐步提高大病保險籌資水準(zhǔn)。同時，為盡可能增強(qiáng)大病保險受益的公平性，按照多受益、多繳費(fèi)的原則，2014年以上年度農(nóng)村居民每人平均純收入為依據(jù)，將各地籌資標(biāo)準(zhǔn)分為16元、15元、14元三個檔次。

　　“籌資標(biāo)準(zhǔn)的差異化保證了大病保險收益的公平性，避免‘窮幫扶’。因為在資金蓄水池裏面，一般是富人花的多，窮人花的少，因此本著多收益多繳費(fèi)的原則，把籌資標(biāo)準(zhǔn)分三檔，哪怕分別只有一塊錢，但它的導(dǎo)向作用是明顯的。”王耀平表示，從明年開始，大病醫(yī)保籌資將一看當(dāng)?shù)孛咳似骄杖耄创饲搬t(yī)療費(fèi)用支出，更加體現(xiàn)公平和科學(xué)性。

　　短板

　　資訊系統(tǒng)不能滿足大數(shù)據(jù)需求

　　河南省還實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合大病醫(yī)保在全省範(fàn)圍內(nèi)的即時結(jié)報，即病人在任何一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)過治療，出院的時候都可以在醫(yī)院進(jìn)行結(jié)報。但醫(yī)保費(fèi)用增加導(dǎo)致系統(tǒng)資訊處理量暴增，這也暴露出資訊化落後的難題。

　　“我們在原來新農(nóng)合基本醫(yī)療平臺的基礎(chǔ)上增添了新農(nóng)合大病保險的內(nèi)容，這樣保險的內(nèi)容方便老百姓，能夠便於報銷。”秦省説，病人出院的時候進(jìn)行結(jié)報就先走新農(nóng)合基本醫(yī)療報銷，這個程式報了以後，剩下的錢就是病人自付。如果達(dá)到了大病統(tǒng)籌1.5萬元以上，就可以走大病保險程式，就可以自動轉(zhuǎn)入。如果這個病人一次自付的部分達(dá)不到1.5萬，可以累計在這一年之中。累計夠大病保險的條件後，就可以隨時在省市縣任何一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行大病保險的程式進(jìn)行報銷。

　　“實(shí)現(xiàn)即時結(jié)報，河南跨區(qū)域的統(tǒng)一網(wǎng)路和技術(shù)平臺是最大的技術(shù)支撐。”王耀平表示，為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，河南實(shí)施了分三步走戰(zhàn)略：2005年以前實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)的縣級醫(yī)院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院參合農(nóng)民即出院即報銷。2008年省轄市的市級醫(yī)院實(shí)現(xiàn)對轄區(qū)內(nèi)的參合農(nóng)民即出院即報銷。2011年實(shí)現(xiàn)了省級醫(yī)院市級醫(yī)院對省內(nèi)所有的參合農(nóng)民，達(dá)到“面對面”實(shí)現(xiàn)即出院即報銷。

　　《經(jīng)濟(jì)參考報》記者了解到，從全國範(fàn)圍看，省內(nèi)即時結(jié)報仍存在困難，即便已經(jīng)實(shí)現(xiàn)的省份，也多數(shù)以“點(diǎn)對點(diǎn)”的形式存在，如某一家省市級醫(yī)院對某個縣的參合農(nóng)民即時結(jié)報。

　　王耀平認(rèn)為，統(tǒng)一資訊平臺的建立是實(shí)現(xiàn)即時結(jié)報的關(guān)鍵之一，只有全國系統(tǒng)和各省系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，才能把各省的醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一進(jìn)來，才能從技術(shù)上實(shí)現(xiàn)即時結(jié)報。目前，衛(wèi)生部建立統(tǒng)一的資訊平臺的工作仍在推進(jìn)中。

　　前景

　　保險公司基本保本微利

　　據(jù)國家衛(wèi)生計生委新聞發(fā)言人宋樹立介紹，大病保險試點(diǎn)地區(qū)主要採取委託商業(yè)保險公司承辦的工作機(jī)制，部分承辦大病保險工作的商業(yè)保險公司同時承擔(dān)了新農(nóng)合基本業(yè)務(wù)的經(jīng)辦服務(wù)工作，從而實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合經(jīng)辦和大病保險承辦的全流程服務(wù)。

　　《經(jīng)濟(jì)參考報》記者了解到，目前經(jīng)辦這項業(yè)務(wù)主要為幾家大型上市保險公司，而其中80%至90%的份額都掌握在中國人保和中國人壽兩家公司手中。從財務(wù)數(shù)據(jù)看，大病醫(yī)保業(yè)務(wù)的持續(xù)虧損已足以讓其“叫苦不迭”。

　　中國人壽2013年報顯示，公司2013年新開展大病保險業(yè)務(wù)，保險業(yè)務(wù)收入為25.14億元，提取保險合同準(zhǔn)備金共計14.79億元，利潤總額為人民幣-2.47億元。中國人壽2013年半年報也顯示，上半年新開展大病保險業(yè)務(wù)的利潤總額為-0.75億元。

　　儘管平安保險、太平洋保險和新華保險2014年年報都未提及大病保險的情況，但保監(jiān)會2013年部級研究課題重點(diǎn)項目“保險業(yè)參與大病保險制度研究”主持人朱銘來表示，由於上述公司業(yè)務(wù)量非常有限，可以推測，商業(yè)保險公司在大病保險這個項目上整體虧損。

　　對此，人保健康團(tuán)體保險部總經(jīng)理邱彬曾表示，大病保險目前面臨的一大問題就是保險公司的費(fèi)用空間相對比較小。

　　不過，王耀平表示，從河南省實(shí)踐看，目前新農(nóng)合大病醫(yī)保試點(diǎn)的三個市中，保險公司經(jīng)辦熱情比較高，效果也很明顯。“險企的盈利率在3%左右，全國也是類似的水準(zhǔn)，基本保證保險公司保本微利”。

　　此外，河南還建立了風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，省級財政部門從新農(nóng)合大病保險資金中預(yù)留5%作為政策性虧損風(fēng)險調(diào)節(jié)基金，對年度內(nèi)因新農(nóng)合政策調(diào)整等導(dǎo)致大病保險資金超支的，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在中標(biāo)盈利率範(fàn)圍內(nèi)承擔(dān)虧損。其餘部分，通過風(fēng)險調(diào)節(jié)基金或調(diào)整下年度籌資水準(zhǔn)等方式解決。

　　未來，河南將啟動商業(yè)保險機(jī)構(gòu)招標(biāo)程式，並可能每2年至3年招標(biāo)一次。按照招標(biāo)法有關(guān)精神，對投標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)資質(zhì)進(jìn)行審核，通過綜合評分的方式公開、公平確定承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，簽訂大病保險服務(wù)協(xié)議。

　　國家衛(wèi)生計生委相關(guān)官員接受記者採訪時表示，險企的投標(biāo)遵循自願原則，不論低價或高價都是企業(yè)自主的市場競爭行為，政府沒有干預(yù)，即使存在暫時的虧損，也是由市場機(jī)制決定的。