癌癥患者赴美“當(dāng)小白鼠”的背後

　　《中國新聞週刊》記者|王思婧

　　本文首發(fā)于2016年8月18日總第769期《中國新聞週刊》

　　三年前，骨科醫(yī)生李明磊感到左胸疼痛越來越重，他決定去做一次CT檢查。在發(fā)現(xiàn)肺部有一個4公分左右的結(jié)節(jié)以後，他給自己確診了——癌。

　　就在上週末，李明磊在美國波士頓的查爾斯河邊跑完了5公里，而兩年前，他是被妻子用輪椅推下飛機的。在被診斷為肺癌IV期以後，北京的醫(yī)生告訴他，他的生命也許只剩下半年時間了。

　　如今，李明磊定期來哈佛大學(xué)附屬的麻省總醫(yī)院治療癌癥。他病情的好轉(zhuǎn)也許並不能被稱為醫(yī)學(xué)奇跡，而只是赴美國治療癌癥的眾多患者中普通的一個案例。當(dāng)然，他也是足夠幸運的——EGFR19基因突變，讓他進入了第三代靶向藥的臨床試驗，在試驗開始的兩周以後，轉(zhuǎn)機就出現(xiàn)了。

　　位於北京的出國看病服務(wù)機構(gòu)盛諾一家的市場調(diào)查結(jié)果顯示，中國每年赴美就醫(yī)的患者約有3000人，其中70%為腫瘤患者。在現(xiàn)有藥物有效的情況下，參加臨床試驗並非病人的首選。然而，一旦患者對抗腫瘤藥物産生抗藥性，美國的新藥臨床試驗很可能成為他們的最後一搏。

　　在美國著名的MD安德森癌癥中心，每天有數(shù)百項臨床試驗在同時進行，超過90%的腫瘤患者會主動向醫(yī)生詢問：“我是否可以參加新藥的臨床試驗？”如今，這裡也不乏從中國轉(zhuǎn)診來求治的晚期腫瘤患者。

　　67%的治療方案被改變

　　38歲的李明磊在北京一家知名三甲醫(yī)院就診時，這裡的醫(yī)生告訴他，他屬於“肺癌IV期，只能保守治療，沒有機會手術(shù)”。他知道，醫(yī)生給出的分期，意味著他患的是有遠處轉(zhuǎn)移的晚期肺癌。這讓他陷入了絕望。在接下來兩個療程的化療中，李明磊的身體被化療藥物攻擊得虛弱不堪，最終他已經(jīng)無法自行翻身。

　　世界衛(wèi)生組織（WHO）的報告指出，肺癌是世界最常見的惡性腫瘤，佔癌癥死亡人數(shù)的19.4%。由於控?zé)煵涣Φ仍颍伟┮彩侵袊鴲盒阅[瘤死亡的首要原因。預(yù)計到2025年，中國的肺癌患者數(shù)量將達到100萬，成為世界上肺癌人數(shù)最多的國家。

　　雖然肺癌在中國的5年存活率為16.1%，與美國的17%十分接近，但就癌癥治療的總體水準而言，中國癌癥發(fā)病率接近世界水準，而死亡率卻高於世界水準。數(shù)據(jù)顯示，美國癌癥患者5年存活率在60%至70%，而中國癌癥患者的5年存活率僅在30%左右。

　　活檢和基因檢測為李明磊找到了患癌的精確病因——EGFR19基因突變。他説：“在國內(nèi)，這種情況幾乎沒治。但在美國，當(dāng)時已經(jīng)有了針對EGFR19基因突變的第二代特效藥阿法替尼，第三代藥物AZD9291的臨床試驗也已經(jīng)進行到了第Ⅲ期。”於是，他決定去美國去“碰碰運氣”。

　　在經(jīng)過一系列非常專業(yè)的病歷資料準備以後，李明磊選定在全美綜合醫(yī)院名列前茅的麻省總醫(yī)院就診。按照預(yù)約時間赴美以後，到達波士頓的第二天他就前往醫(yī)院去見醫(yī)生。美國醫(yī)生一邊叫他“李醫(yī)生”，一邊起身與他握手。腫瘤科專家還為他約了一位胸外科醫(yī)生，共同討論治療方案。

　　與國內(nèi)醫(yī)生的意見不同，美國醫(yī)生告訴李明磊，在靶向藥物治療見效後，剩下的原發(fā)病灶可以再行手術(shù)治療。

　　盛諾一家創(chuàng)始人兼董事長蔡強告訴《中國新聞週刊》（微信ID：china-newsweek），在去美國就醫(yī)後，有67%的中國患者的治療方案被改變。原因之一是，美國的臨床醫(yī)學(xué)正在向“精準醫(yī)療”的方向發(fā)展，一個患者往往由多個學(xué)科的醫(yī)生共同診治，在這種理念下他們相信，“沒有任何兩個肺癌病人的治療方案是相同的”。

　　治療方案被改變的另一個原因則在於藥品的差異。“大量的癌癥患者到美國選擇了新的治療方案，因為我們最新的藥品是美國2011年上市的，美國2012年、2013年…… 一直到2016年的藥，我們都沒有。”

　　蔡強舉例説，他們介紹過一個皮膚癌患者去美國看病，結(jié)果，美國的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，中國用的藥是美國30年前的。

　　實際上，中國醫(yī)生基於國內(nèi)上市的藥品而給患者制定的治療方案並沒有錯誤，只是藥物不夠先進。在新藥研發(fā)落後的情況下，中國醫(yī)生難為無米之炊。一位患者在美國取得了滿意的治療效果後這樣説：“這就好像美國都在用iPhone6了，我們還在用iPhone3。當(dāng)然，這只是一個不夠恰當(dāng)?shù)谋扔鳎谑謾C方面，中國人是完全不甘落伍的。”

　　皮膚黑色素瘤患者張?zhí)煦y在北京一家三甲醫(yī)院治療，他的主治醫(yī)生李陶建議，可以考慮去美國參加臨床試驗。剛剛參加完全美腫瘤學(xué)年會的李陶告訴《中國新聞週刊》（微信ID：china-newsweek）：“當(dāng)時我們知道，美國已經(jīng)有了專門針對黑色素瘤的新藥，正在做Ⅲ期臨床試驗，而且Ⅰ期、Ⅱ期試驗的結(jié)果顯示，療效非常好。但是，中國還沒有這方面的藥物和臨床試驗，對於有條件出國就醫(yī)的患者，我會建議他們?nèi)膺x擇最新的藥物治療。”

　　幸運的是，張?zhí)煦y符合臨床試驗的入組條件，進入試驗組後，他一直接受治療，如今已有六七年，他對效果很滿意。現(xiàn)在，他不覺得自己是在接受試驗，而把這個過程當(dāng)成一個完整的治療方案。

　　審批積壓1.7萬件

　　中國新藥研發(fā)的落後已是不爭的事實。根據(jù)美國臨床試驗註冊中心的數(shù)據(jù)，截至2015年10月，全球共有201149項臨床試驗登記註冊，其中有48.53%在美國進行，在中國開展的藥物臨床試驗僅佔 9.75%。

　　以抗肺癌藥為例，美國已經(jīng)開始了第IV代靶向藥物的臨床試驗，而中國還停留在第I代靶向藥上。這意味著，一旦患者産生抗藥性，在中國治療的患者將沒有其他藥品可供選擇。

　　中國新藥審批的第一步是批準開展臨床試驗。2007年發(fā)佈的《藥品註冊管理辦法》對每個審批環(huán)節(jié)都做了時間限定，其中，新藥臨床試驗審批的時間不得超過90天，但實際上，來自國家食品藥品監(jiān)督管理總局（以下簡稱食藥監(jiān)局）的數(shù)據(jù)顯示，2014年，中國1.1類新藥、3.1類新藥及6類新藥申報臨床試驗的平均審評時間為14個月、28個月和28個月。

　　而在美國，申報者向美國食品藥品監(jiān)督管理局（以下簡稱FDA）提出新藥臨床試驗申請後，如果30天內(nèi)沒有收到FDA作出暫停臨床研究的決定，便意味著通過審批。

　　相對於美國“寬進嚴出”的審批制度，中國剛好相反。申報者必須經(jīng)過國家和省級藥監(jiān)管理部門的兩級審批，獲得批件後，才可以進行臨床試驗。

　　中國臨床試驗對申請者的藥學(xué)研究資料要求更為詳細，所有材料要在Ⅰ期臨床試驗前提交，且在4個月內(nèi)一次性補齊所有材料。但事實上，對於新藥的臨床試驗而言，許多研究數(shù)據(jù)難以在Ⅰ期臨床前提交。在美國，這些資料都可以隨著研究計劃的開展而逐步提交。

　　為了提高FDA的工作效率和藥品審評審批品質(zhì)，美國早在1992年頒布的《處方藥申報者付費法案》中便要求：新藥申報者可以向FDA交納一定的申請費、處方藥生産場地年費等，並要求FDA必須在限定的時間內(nèi)，完成審評、審批工作。這項收入可以讓FDA聘請更多不同領(lǐng)域的專家和審評人員、更新資訊技術(shù)設(shè)施，極大地縮短審批時間。

　　擁有9300多名僱員的FDA，是美國聯(lián)邦政府僱員最多的政府部門之一。但區(qū)別於美國的半商業(yè)化模式。公開數(shù)據(jù)顯示，2014年，中國食藥監(jiān)局機關(guān)行政編制為345人，其中稽查專員僅有10人。雖然食藥監(jiān)局在受理藥品註冊申請時收取一定的費用，但這些費用全部上繳國庫，並不能用於優(yōu)化審評資源。

　　食藥監(jiān)局發(fā)佈的《2015年度藥品審評報告》顯示，雖然約120名藥審中心工作人員，完成了2015年9601件審評任務(wù)，但仍然有1.7萬件積壓。

　　在人力不足的情況下，中國市場上的新藥、疫苗、醫(yī)療器械等都落後於歐美。譬如，第一支預(yù)防宮頸癌的HPV疫苗早在2006年就被FDA批準上市並進入很多國家的市場，但由於該疫苗遲遲不能在中國獲批，有不少中國女性選擇出境在私立診所接種。直至今年7月18日，首支HPV疫苗才獲批在中國上市，而這一審批過程經(jīng)歷了近10年時間。

　　為了加速一些用於治療危重疾病的藥品審評，F(xiàn)DA設(shè)立了快速通道、優(yōu)先審評、加速審批、突破性療法等4條特別審批通道。蔡強介紹説，這些特殊渠道“審批的速度要比常規(guī)快很多，有時候只需要三個月”。

　　2012年，美國第5次修訂《處方藥申報者付費法案》，強調(diào)改進FDA的快速審批通道，包括培訓(xùn)此類藥物的審查人員，並且提出要優(yōu)先審查孤兒藥。第三代靶向藥AZD9291得以在2015年11月上市，便是有賴於快速審批通道。

　　中美臨床試驗差別大

　　2014年11月6日，李明磊服用了第一片二代靶向藥阿法替尼，這種藥當(dāng)時已經(jīng)在美國上市一年，而國內(nèi)還沒有引進。李明磊清楚地記得，在服藥5周後，PET-CT顯示，脊柱和肋骨上的轉(zhuǎn)移病灶就消失了，肺部原發(fā)病灶也縮小了60%。

　　但不到一年，醫(yī)生就發(fā)現(xiàn)李明磊對阿法替尼産生了抗藥性，穿刺檢查顯示，他出現(xiàn)了耐藥基因突變。但這剛好符合了AZD9291臨床試驗的入組標準，當(dāng)時試驗已經(jīng)進行到第Ⅲ期。

　　李明磊從申請參加試驗到正式入組，僅用了一個月時間。申請前，醫(yī)生向他充分告知了藥物的風(fēng)險及可能産生的副作用，他毫不猶豫地簽署了授權(quán)同意書。

　　這份授權(quán)同意書，還需要經(jīng)過第三方倫理委員會審查通過。

　　在中國，倫理委員會依附於醫(yī)院，審查也流於形式。北京經(jīng)緯傳奇醫(yī)藥科技有限公司總經(jīng)理蔡緒柳告訴《中國新聞週刊》（微信ID：china-newsweek）：“有時，醫(yī)生會特別強調(diào)免費用藥，卻不充分告知用藥風(fēng)險。”

　　作為這間第三方稽查公司的總監(jiān)，蔡緒柳發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)院會將患者集中在一起，由一個醫(yī)生給幾十個患者講述試驗的風(fēng)險與利益，再讓患者決定是否在授權(quán)同意書上簽字。“這樣做可能會讓患者之間互相影響。”

　　在美國，臨床試驗用藥雖然是免費的，但患者的檢查費用會高於平常。因而，參與臨床試驗的患者往往會得到醫(yī)生更加細緻的問診，醫(yī)護人員願意花更多的時間充分了解患者的依從性、配合度。醫(yī)生也會給患者留下緊急情況下的聯(lián)繫方式，護士會時常給患者打電話，確保及時跟蹤患者的服藥情況、不良反應(yīng)並協(xié)助患者填寫試驗表格等。

　　但是，在中國，主導(dǎo)臨床試驗的大多是有資質(zhì)的三甲醫(yī)院的醫(yī)生，他們通常是主任醫(yī)師，是整個醫(yī)院裏最忙的一群人。“其實，只要是研究者能夠充分參與進來的臨床試驗，都會做得很不錯。但基本上，他們很少有時間參與。”蔡緒柳説。

　　由於中國只有400多家可以進行臨床試驗的醫(yī)療機構(gòu)，其中主要是三甲醫(yī)院，而藥物研發(fā)和銷售都需要依靠醫(yī)院，這讓中國的藥企不敢得罪這些醫(yī)院和醫(yī)生。

　　與藥企在中國的弱勢地位不同，美國的臨床試驗大多由藥企主導(dǎo)。“因為美國任何一個醫(yī)生都可以參與到臨床試驗。”王常玉告訴《中國新聞週刊》（微信ID：china-newsweek），他曾經(jīng)在美國擔(dān)任輝瑞公司腫瘤免疫部的研發(fā)總監(jiān)。

　　蔡緒柳説：“中國很多臨床試驗的方案，都是依靠醫(yī)藥研發(fā)合同外包服務(wù)機構(gòu)（簡稱CRO）和醫(yī)院共同設(shè)計，有的藥企還不如CRO專業(yè)。”一些藥企甚至?xí)谂cCRO的合同中註明：必須保證臨床試驗通過。

　　如今，王常玉在成都創(chuàng)辦了華免生物科技有限公司，他感到，信任是中美臨床試驗最大的差距。“美國講究信用，申報時唯一的審查就是看你申報的資料中，結(jié)論、推論有沒有錯誤，不會去質(zhì)疑你的試驗程式和結(jié)果。”

　　因為在美國，一旦確定試驗方案，十分細微的程式變動都需要主動向FDA報備，哪怕一個病人的輸液時間從1小時變?yōu)?小時。但中國醫(yī)生後補簽名、後補檢查記錄、甚至後補化驗單的現(xiàn)象並不少見。

　　王常玉甚至聽説，“藥企需要什麼樣的數(shù)據(jù)，醫(yī)院就能給你什麼樣的數(shù)據(jù)。”一位業(yè)內(nèi)知情人士透露，一些臨床試驗為了確保藥物有效，會直接修改原始數(shù)據(jù)。有的醫(yī)院會將對照組和實驗組“掉個個兒”；還有研究者會直接修改病人病歷；也有的醫(yī)院會在患者參加臨床試驗前，將他的腫瘤大小“量大一點”，最終結(jié)果評估的時候再“量小一點”，藥物的療效便因此而“顯現(xiàn)”。

　　這些情況在美國是不可想像的。因為一旦FDA發(fā)現(xiàn)臨床試驗數(shù)據(jù)造假，藥企、研究機構(gòu)、CRO付出的代價都會非常巨大。“美國基於信用系統(tǒng)，如果臨床結(jié)果造假，這家機構(gòu)在美國肯定是做不下去了，相當(dāng)於上了一個黑名單。”王常玉説，由於美國的藥企之間存在激烈的競爭，如果發(fā)現(xiàn)對手數(shù)據(jù)造假，藥企常常會主動舉報。“但在中國，舉報對誰都沒有好處，不如一起賺錢。”

　　2013年6月，F(xiàn)DA公佈，由百時美施貴寶和輝瑞聯(lián)合研發(fā)的新藥阿哌沙班，審查過程將被延時3個月。原因是中國一位臨床研究中心管理人員和另一位監(jiān)察員“更改了原始記錄，掩蓋了違反臨床研究品質(zhì)管理規(guī)範的證據(jù)”。這最終導(dǎo)致FDA調(diào)查人員對中國36個研究中心的24個數(shù)據(jù)提出質(zhì)疑。

　　雖然2015年7月22日，中國食藥監(jiān)局發(fā)佈了“史上最嚴數(shù)據(jù)核查要求”的“722文件”，但相比之下，中國的造假代價仍然不大。當(dāng)時列出的1622個需要進行自查的受理號，如果不能在一個月內(nèi)上交自查報告，便要選擇撤回申請。最終，超過80%的申請被撤回。

　　李明磊在服用AZD9291約兩周後，發(fā)現(xiàn)自己的呼吸重新順暢起來，骨骼也不再疼痛。“不幸”的是，他僅僅享受了3個月免費的試驗治療，AZD9291就在美國獲批上市了，自此，一個月的藥量大約需花費超過1萬美元。對於自費病人來説，這是一項巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。

　　據(jù)透露，一般來説，美國藥企在臨床試驗時，對每個病人的投入大約在5萬~10萬美元。而研發(fā)一個抗腫瘤類的新藥時間需要10年，花費20億到30億美元。國外藥企的研發(fā)費用是每年40億~100億美元，而前十名的國外藥企，平均每年能被批準的藥物是兩三個。

　　一份2015年《國內(nèi)藥企研發(fā)投入排行榜》顯示，市值百億以上的醫(yī)藥上市公司中，投入研發(fā)支出最多的也只有13億港元。

　　從國家層面上看，美國早在2005 年便投入了791億美元用於醫(yī)藥領(lǐng)域的開發(fā)與研究，其中政府投入278 億美元，企業(yè)投入513 億美元。相比之下，中國政府對臨床研究的資金投入明顯不足，大部分資金來源於藥企、廠商的贊助。2011年，中國政府在生物醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域投入資金10 億美元，而在臨床研究上的投入僅為2.5 億美元。

　　如今，李明磊已經(jīng)可以回國工作了，但他需要每隔三個月前往美國復(fù)查、開藥。歷史名城波士頓是美國著名的高等教育和醫(yī)療保健中心，也成了李明磊的希望之地。他的美國醫(yī)生並不擔(dān)心他會再次産生抗藥性。他自己也相信，赴美治療雖然花費不菲，但新藥的不斷研發(fā)能夠讓他在和癌癥的賽跑中領(lǐng)先一步。

　　臨床試驗往往是癌癥患者為生命而做的最後一搏。在李明磊看來，美國規(guī)範、嚴密、細緻的藥物試驗過程，不僅讓他看到精準醫(yī)學(xué)的光明未來；作為一名中國醫(yī)生，他還在美國的就醫(yī)環(huán)境中找到了“做病人的尊嚴”。★