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隨著醫(yī)改的順利推進(jìn)和成效的初步顯現(xiàn)，改革逐步進(jìn)入“深水區(qū)”，加快公立醫(yī)院改革成為“十二五”深化醫(yī)改的重要任務(wù)。取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)藥分開，是確保公立醫(yī)院回歸公益性，進(jìn)一步緩解看病難、看病貴問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
一、統(tǒng)一思想，深刻認(rèn)識(shí)取消公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的重要性和緊迫性
“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制是我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥品加成政策為基礎(chǔ)而形成的一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制。自1954年開始，我國(guó)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥實(shí)行順加15%的差價(jià)率作價(jià)的政策。改革開放以後，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品加成的依賴逐步增強(qiáng)。一方面，多年來政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)投入相對(duì)不足，2008年財(cái)政直接補(bǔ)助收入只佔(zhàn)公立醫(yī)院收入的7%。另一方面，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期低於成本，且未能隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的實(shí)際需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。藥品加成政策一定程度上刺激了公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員多用藥、用高價(jià)藥，加之醫(yī)療服務(wù)具有高度專業(yè)性、醫(yī)患之間資訊不對(duì)稱等特點(diǎn)，藥品加成政策逐步演化為“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。
當(dāng)前，公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的負(fù)面影響日益突出，嚴(yán)重?fù)p害了公立醫(yī)院的公益性，成為人民群眾和醫(yī)務(wù)人員最不滿意的突出問題之一，成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域必須革除的機(jī)制性弊病。
取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制是深化醫(yī)改的必然要求。公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的提供主體，群眾看病難、看病貴問題主要發(fā)生在公立醫(yī)院，如果“以藥補(bǔ)醫(yī)”弊端得不到徹底革除，醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)就無法得到根本遏制，群眾醫(yī)藥費(fèi)用的負(fù)擔(dān)就難以減輕。同時(shí)，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、防治結(jié)合、急慢分治、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分工協(xié)作的機(jī)制也難以形成。
取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制是廣大群眾的熱切期盼。公立醫(yī)院是政府舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，承擔(dān)著向全體居民提供安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要任務(wù)。“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制催生大處方、高價(jià)藥等現(xiàn)象，損害了群眾利益，不利於建立和諧醫(yī)患關(guān)係，廣大群眾熱切期盼取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。
取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制是醫(yī)療衛(wèi)生工作者的共同願(yuàn)望。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是一個(gè)崇高的行業(yè)。在“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制下，我國(guó)公立醫(yī)院的建設(shè)、發(fā)展及醫(yī)務(wù)人員的收入很大程度上依靠藥品加成解決，這在世界範(fàn)圍內(nèi)都是獨(dú)有的。加之行業(yè)、醫(yī)保及社會(huì)等相應(yīng)監(jiān)管機(jī)制不健全，“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制逐步滋生出“以藥腐醫(yī)”機(jī)制，損害了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德和社會(huì)形象。廣大醫(yī)務(wù)人員希望能夠從體制機(jī)制上加以解決，通過勞動(dòng)和奉獻(xiàn)獲得合法的、有尊嚴(yán)的收入，維護(hù)公立醫(yī)院的社會(huì)公平和道德倫理，向社會(huì)呈現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的真實(shí)本質(zhì)。
取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制是醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展的現(xiàn)實(shí)需要。醫(yī)藥行業(yè)涉及群眾的生命健康和國(guó)家的衛(wèi)生安全。在“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制下，出現(xiàn)一些藥物的不規(guī)範(fàn)、不合理使用現(xiàn)象，影響了醫(yī)療安全品質(zhì)，導(dǎo)致抗生素濫用，給人民群眾身心健康帶來了威脅。同時(shí)，“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制扭曲了醫(yī)藥産業(yè)發(fā)展的激勵(lì)機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)藥企業(yè)反常的價(jià)格行為，加劇了藥品回扣等不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為，一定程度上造成了醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域的亂象，影響了醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展。
二、堅(jiān)定信心，抓住改革的有利時(shí)機(jī)
當(dāng)前是深入推進(jìn)醫(yī)改的關(guān)鍵時(shí)期，也是取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制、推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)藥分開的有利時(shí)機(jī)。
改革政策日漸明確。2009年中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)佈的《關(guān)於深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和國(guó)務(wù)院發(fā)佈的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》明確提出：推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣。醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決；2011年衛(wèi)生部等有關(guān)部門發(fā)佈的《關(guān)於公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》等有關(guān)文件進(jìn)一步明確了取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的政策要求和實(shí)施路徑；2012年3月國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》提出：以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成政策，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。
改革經(jīng)驗(yàn)日漸豐富。公立醫(yī)院改革試點(diǎn)以來，一批國(guó)家級(jí)和省級(jí)試點(diǎn)城市從藥品購(gòu)銷、收支管理、支付制度以及加成政策等環(huán)節(jié)入手，探索了多種取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的具體做法，日漸形成豐富經(jīng)驗(yàn)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全國(guó)已經(jīng)有19個(gè)省（區(qū)、市）600多家縣級(jí)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)了綜合改革試點(diǎn)，浙江、陜西、甘肅、青海、寧夏等省（自治區(qū)）將在2012年實(shí)現(xiàn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的全覆蓋，其核心是全面取消所有縣級(jí)公立醫(yī)院藥品加成，減少的收入主要通過調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償。
改革條件日漸成熟。當(dāng)前，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均實(shí)施了國(guó)家基本藥物制度，按照規(guī)定配備使用基本藥物，並實(shí)行零差率銷售，取消了“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，患者用藥負(fù)擔(dān)大為減輕。同時(shí)，以實(shí)施基本藥物制度為突破口，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制管理、崗位設(shè)置、人事分配、績(jī)效考核等方面的綜合改革得到有效推進(jìn)，促進(jìn)建立了基層運(yùn)作新機(jī)制。在此基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制面臨許多有利條件：一方面，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架初步建立，基本醫(yī)療保障制度實(shí)現(xiàn)廣覆蓋，醫(yī)保資金規(guī)模不斷擴(kuò)大；另一方面，政府對(duì)公立醫(yī)院的投入責(zé)任更加明確，財(cái)政投入持續(xù)增加，為取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制提供了重要財(cái)力保障。特別重要的是，我們有各級(jí)黨委、政府對(duì)深化醫(yī)改的高度重視和正確領(lǐng)導(dǎo)，有廣大人民群眾和醫(yī)務(wù)人員的理解、支援和擁護(hù)，有基層醫(yī)改實(shí)踐取得的寶貴經(jīng)驗(yàn)，這些都為全面取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制打下了很好的基礎(chǔ)。
三、完善政策，全面取消公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制
取消公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，涉及到醫(yī)院、患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)以及藥品生産流通企業(yè)等多方利益調(diào)整，涉及到公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系的建設(shè)，關(guān)係到醫(yī)改全局，任務(wù)十分艱巨複雜。為此，我們必須全面落實(shí)國(guó)務(wù)院“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)和總體制度、政策安排，同時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)定信心，統(tǒng)籌推進(jìn)，力爭(zhēng)早日取得成效。
要按照中央關(guān)於公立醫(yī)院改革的總體部署和堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性質(zhì)的要求，以縣級(jí)公立醫(yī)院為重點(diǎn)，以減少群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)為基本原則，以建立綜合補(bǔ)償機(jī)制為主要內(nèi)容，取消公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。醫(yī)院減少的收入主要通過調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償，並將醫(yī)保資金作為公立醫(yī)院主要收入來源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。實(shí)施以取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為抓手的縣級(jí)公立醫(yī)院改革，要在2012年實(shí)現(xiàn)300個(gè)左右的試點(diǎn)縣先行推開，2015年實(shí)現(xiàn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革階段性目標(biāo)，全面推動(dòng)城市公立醫(yī)院改革。
取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，必須在政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)部門間和政策間的銜接，抓住以下幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
一是以縣級(jí)醫(yī)院作為改革突破口。縣級(jí)醫(yī)院在縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生單位中實(shí)力最強(qiáng)、影響最大，在滿足群眾看病就醫(yī)需求、應(yīng)對(duì)自然災(zāi)害和突發(fā)公共衛(wèi)生事件、保障群眾身體健康等方面發(fā)揮著重要作用。縣級(jí)醫(yī)院率先推進(jìn)改革，可以為整體推進(jìn)公立醫(yī)院改革探索和積累經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)通過增強(qiáng)能力和水準(zhǔn)，分流患者，緩解城市大醫(yī)院的壓力，為城市大醫(yī)院改革創(chuàng)造條件和動(dòng)力。取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制在縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)突破後，逐步向城市大醫(yī)院延伸。
二是合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。要遵循醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的內(nèi)在規(guī)律，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，降低藥品和高值醫(yī)用耗材價(jià)格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療價(jià)格，合理提高診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使之體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合理成本和醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，使公立醫(yī)院通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得合理補(bǔ)償。
三是大力推進(jìn)支付方式改革。支付制度是控制醫(yī)療費(fèi)用的重要手段。我國(guó)現(xiàn)行的按項(xiàng)目付費(fèi)機(jī)制是導(dǎo)致費(fèi)用上漲、控制費(fèi)用效果不明顯的重要原因。實(shí)行總額預(yù)付以及按項(xiàng)目、按病種、按人頭等付費(fèi)方式改革後，藥品變?yōu)獒t(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的成本，從而改變醫(yī)院用藥的激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)和促使醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)控製成本。從我國(guó)財(cái)力和基本醫(yī)療保障水準(zhǔn)等因素出發(fā)，將加快支付方式改革與取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制同步推進(jìn)，是公立醫(yī)院改革的優(yōu)選途徑。隨著我國(guó)基本醫(yī)保制度的全覆蓋，支付制度改革的條件也已日趨成熟。要注意發(fā)揮衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)的管理和專業(yè)優(yōu)勢(shì)，將控制醫(yī)療費(fèi)用和保證服務(wù)品質(zhì)有機(jī)地結(jié)合起來。
四是繼續(xù)加大政府投入力度。全面落實(shí)和完善政府對(duì)公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)等公共服務(wù)的投入政策，採(cǎi)取有效措施化解醫(yī)院長(zhǎng)期債務(wù)，減輕醫(yī)院運(yùn)作壓力。中央財(cái)政要加大轉(zhuǎn)移支付力度，支援貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的順利推進(jìn)，地方財(cái)政也應(yīng)相應(yīng)加大投入力度。
五是注重調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。保護(hù)好、發(fā)揮好、調(diào)動(dòng)好廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，既是深化醫(yī)改的重要任務(wù)，也是取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制必須考慮的重點(diǎn)。醫(yī)療衛(wèi)生工作者的培養(yǎng)週期長(zhǎng)、勞動(dòng)強(qiáng)度大、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高，但長(zhǎng)期以來勞務(wù)收入明顯偏低。取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，一方面，要讓醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員擺脫對(duì)藥品收入的依賴，消除藥品流通過程中的回扣等不正之風(fēng)和商業(yè)賄賂現(xiàn)象的發(fā)生；另一方面，要通過建立符合醫(yī)務(wù)勞動(dòng)特點(diǎn)和規(guī)律的薪酬制度和績(jī)效考核與激勵(lì)分配機(jī)制，解決好醫(yī)務(wù)人員的福利待遇、職業(yè)發(fā)展、執(zhí)業(yè)環(huán)境等利益關(guān)切問題。
六是強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)管。強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)療資源的調(diào)控機(jī)制，加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的剛性約束，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)，控制中心城區(qū)醫(yī)療資源過度增長(zhǎng)，控制大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)單體規(guī)模的無序擴(kuò)張。強(qiáng)化對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)、財(cái)務(wù)運(yùn)作、藥品和醫(yī)療器械採(cǎi)購(gòu)等方面的監(jiān)督。完善公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)資訊公示制度，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。
七是統(tǒng)籌推進(jìn)各項(xiàng)綜合改革。取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制是一項(xiàng)綜合、複雜、艱巨的工作，必須統(tǒng)籌推進(jìn)。要把增強(qiáng)對(duì)農(nóng)民健康的風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)作為鞏固完善新農(nóng)合製度的突出重點(diǎn)，建立穩(wěn)定的重特大疾病保障機(jī)制。要提高統(tǒng)籌層次，積極推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合，推動(dòng)新農(nóng)合製度由擴(kuò)大範(fàn)圍轉(zhuǎn)向提升品質(zhì)。抓住落實(shí)投入政策、規(guī)範(fàn)採(cǎi)購(gòu)供應(yīng)、嚴(yán)格零差率銷售等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推動(dòng)基本藥物制度的健康有效運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由強(qiáng)筋健骨轉(zhuǎn)向全面發(fā)展，繼續(xù)鞏固基層綜合改革成果。加強(qiáng)上下聯(lián)動(dòng)，推進(jìn)便民惠民服務(wù)常態(tài)化、機(jī)制化，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院改革由局部試點(diǎn)轉(zhuǎn)向全面推進(jìn)。加強(qiáng)政策協(xié)同，改善服務(wù)結(jié)構(gòu)和效率，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)由重硬體轉(zhuǎn)向重服務(wù)，不斷築牢城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)的保障網(wǎng)。（作者：陳 竺，衛(wèi)生部部長(zhǎng)；張 茅，衛(wèi)生部黨組書記、副部長(zhǎng)）