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      普悠瑪事故釀18死 調(diào)查小組:至少5關(guān)卡同時(shí)被貫穿

      2018年11月21日 07:23:00來(lái)源:臺(tái)灣網(wǎng)

      10月21日,臺(tái)鐵普悠瑪列車翻覆,釀18死重大事故。(圖片來(lái)源:臺(tái)灣“中時(shí)電子報(bào)”)

        臺(tái)灣網(wǎng)11月21日訊  據(jù)臺(tái)灣“中時(shí)電子報(bào)”報(bào)道,臺(tái)當(dāng)局“行政院”下週一(26日)即將公佈普悠瑪事故初步原因。調(diào)查小組發(fā)現(xiàn),人為加上機(jī)械的綜合性因素,至少有5個(gè)關(guān)卡可以避免18死的翻車事故,但一關(guān)接一關(guān)都失守,才釀成悲劇。

        臺(tái)“1021鐵路事故行政調(diào)查小組”採(cǎi)用“故障樹”及“奶酪理論”進(jìn)行分析。小組召集人吳澤成稱,“故障樹”是分析找出事故發(fā)生的原因,而“奶酪理論”則是歸納數(shù)種與翻車故有關(guān)的原因,當(dāng)數(shù)種原因像是奶酪孔洞同時(shí)被貫穿時(shí),就會(huì)發(fā)生問(wèn)題。

        吳澤成稱,這些原因有人員、機(jī)械及組織面,都與翻車事故有關(guān),任何一個(gè)因素只要發(fā)揮功能都可以遏阻事件發(fā)生。舉例來(lái)説,列車主風(fēng)泵故障,造成司機(jī)沿路處理;以致到武荖坑橋應(yīng)減速而未減速;ATP(列車自動(dòng)保護(hù)系統(tǒng))若有作用也可以發(fā)揮功能,但偏偏又被關(guān)掉;遠(yuǎn)端監(jiān)控系統(tǒng)若有作用,車輛調(diào)度中心也會(huì)發(fā)現(xiàn),偏偏監(jiān)控系統(tǒng)又沒(méi)有做好;司機(jī)求助故障排除,又沒(méi)有獲得支援。吳澤成説,其中任何一關(guān)只要發(fā)揮功能,悲劇就可以避免,在“奶酪理論”中,等於每一關(guān)都被穿過(guò)。(臺(tái)灣網(wǎng) 李寧)

      [責(zé)任編輯:李寧]

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