2014年10月13日，英國(guó)布萊頓的醫(yī)療工作者舉行30餘年來(lái)首次罷工，要求漲薪。

2012年3月7日，國(guó)民健康服務(wù)體系員工在倫敦威斯敏斯特議會(huì)中央大廳集會(huì)，反對(duì)政府新的社會(huì)醫(yī)療法案。

　　2005—2009年，位於英格蘭中西部的斯塔福德郡醫(yī)院因過(guò)於注重降低成本、管理不善，致使1200名病人死亡。圖為民眾抗議要求政府進(jìn)行調(diào)查。

　　長(zhǎng)期以來(lái)，英國(guó)一直以其國(guó)民健康服務(wù)體系為榮。然而，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的改變，醫(yī)療開(kāi)支令政府不堪重負(fù)，醫(yī)患矛盾愈髮尖銳，民眾對(duì)健康服務(wù)的不滿日增。儘管英國(guó)政府不斷探索醫(yī)改之路，但至今改革收效甚微

　　不堪重負(fù)

　　從全民醫(yī)保典範(fàn)到全民詬病的焦點(diǎn)

　　2012年倫敦奧運(yùn)會(huì)開(kāi)幕式，英國(guó)把“病床”搬上舞臺(tái)，讓“病人”“醫(yī)生”和“護(hù)士”載歌載舞，顯示出英國(guó)對(duì)其國(guó)民健康服務(wù)體系(NHS)的無(wú)比自豪。回顧NHS的歷史，它的確在一定程度上是英國(guó)的國(guó)家名片之一。

　　NHS創(chuàng)建於第二次世界大戰(zhàn)後經(jīng)濟(jì)開(kāi)始復(fù)蘇的1948年。英國(guó)1946年《國(guó)民健康服務(wù)法》規(guī)定，無(wú)論勞動(dòng)者還是非勞動(dòng)者，無(wú)論個(gè)人支付能力大小，都應(yīng)得到免費(fèi)的全方位醫(yī)療服務(wù)。NHS在此基礎(chǔ)上建立，宗旨是實(shí)現(xiàn)全民覆蓋：即國(guó)家稅收是主要資金來(lái)源，個(gè)人無(wú)需購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　NHS由三級(jí)醫(yī)療服務(wù)構(gòu)成。社區(qū)全科醫(yī)生提供初級(jí)醫(yī)療服務(wù)，負(fù)責(zé)預(yù)防和小病治療;專科醫(yī)生在醫(yī)院承擔(dān)二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)，包括急診、大病治療和特別的護(hù)理服務(wù)。病人得了感冒、頭痛等小病，要先預(yù)約全科醫(yī)生診治，全科醫(yī)生處理不了，簽發(fā)轉(zhuǎn)診單將病人送往地區(qū)醫(yī)院。遇到意外事故、心臟病或其他急診，病人可跳過(guò)全科醫(yī)生，直接去醫(yī)院診治。除牙科和眼科外，其他疾病均在NHS服務(wù)範(fàn)圍之內(nèi)。

　　建立之初，NHS運(yùn)作順暢，並成為歐洲福利國(guó)家全民醫(yī)療保障的典範(fàn)。然而，隨著人口老齡化以及現(xiàn)代生活方式導(dǎo)致慢性病負(fù)擔(dān)增大，醫(yī)療費(fèi)用增加，政府財(cái)政支出每年都在飛速增長(zhǎng)。此外，由於NHS長(zhǎng)期由中央政府進(jìn)行總體規(guī)劃，有學(xué)者稱其為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”。缺乏競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)漸失活力，醫(yī)護(hù)人員積極性不高，再加上機(jī)構(gòu)臃腫導(dǎo)致官僚之風(fēng)盛行，患者的不滿情緒加劇，一些患者為得到滿意服務(wù)，不得不自費(fèi)去私立醫(yī)院。

　　上世紀(jì)70年代，在石油危機(jī)的衝擊下，英國(guó)陷入嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)衰退，福利體系難以為繼，撒切爾政府開(kāi)始對(duì)福利制度進(jìn)行大刀闊斧的改革。在醫(yī)保領(lǐng)域，主要是進(jìn)行市場(chǎng)化改革，這也是日後歷屆英國(guó)政府醫(yī)改的大方向。

　　燙手山芋

　　資金短缺讓免費(fèi)醫(yī)療不知何去何從

　　現(xiàn)在，歷經(jīng)多次變革的NHS，成了英國(guó)歷屆政府不得不碰的燙手山芋。免費(fèi)醫(yī)療究竟何去何從，一直看不到答案。

　　NHS的主要問(wèn)題是資金短缺。今年英國(guó)將舉行大選，三大黨使出渾身解數(shù)招攬選民，醫(yī)療政策是比拼的重中之重。在野的工黨承諾，將為NHS找到25億英鎊的融資，以雇用更多的醫(yī)護(hù)人員;執(zhí)政的保守黨保證，不減少醫(yī)療預(yù)算，讓全科醫(yī)生工作時(shí)間從每週5天延長(zhǎng)至7天;與保守黨組建聯(lián)合政府的自民黨則表示，將多投入10億英鎊。除資金投入方面，三大黨還承諾解決就醫(yī)等待時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題。

　　資金問(wèn)題為何成為黨派爭(zhēng)議的焦點(diǎn)？一方面是因?yàn)獒t(yī)療支出佔(zhàn)財(cái)政預(yù)算的“大頭”，即整個(gè)國(guó)家預(yù)算的近10%。在投入NHS的預(yù)算中，大約80%來(lái)自政府一般性稅收，約10%來(lái)自國(guó)家健康保險(xiǎn)稅，約4%—5%來(lái)自病人自付，其他來(lái)自商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、利息等。最初建立時(shí)，NHS的預(yù)算為4.37億英鎊，而2014—2015財(cái)年的預(yù)算已增至956億英鎊。即便如此，目前仍有近2/3的醫(yī)院處?kù)冻嘧诌\(yùn)營(yíng)狀態(tài)。據(jù)測(cè)算，去年年底醫(yī)院運(yùn)營(yíng)總赤字達(dá)10億英鎊。到今年3月財(cái)年結(jié)束時(shí)，赤字運(yùn)營(yíng)醫(yī)院預(yù)計(jì)將達(dá)醫(yī)院總數(shù)的3/4，這無(wú)疑會(huì)加重醫(yī)護(hù)人員流失，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)進(jìn)一步下降。

　　另一方面，儘管投入連年增加，但在人口老齡化等因素的影響下，政府投入的錢(qián)還是跟不上需求的膨脹。數(shù)據(jù)顯示，英國(guó)醫(yī)院2012—2013財(cái)年接收病人逾1500萬(wàn)，較10年前增長(zhǎng)近400萬(wàn)人;進(jìn)行手術(shù)逾1000萬(wàn)例，較10年前增長(zhǎng)60%。醫(yī)院既要雇用更多醫(yī)護(hù)人員以保證服務(wù)品質(zhì)，又苦於財(cái)政赤字的壓力要減縮支出。

　　去年6月，NHS被指將面臨高達(dá)20億英鎊的資金缺口，約佔(zhàn)今年預(yù)算的2%。英格蘭NHS的首席運(yùn)營(yíng)官西蒙·史蒂文斯在去年10月撰寫(xiě)的未來(lái)5年發(fā)展計(jì)劃中明確提出，如果要保證目前的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，政府須每年再增加1.5%的財(cái)政投入，或者到2020年時(shí)投入至少比現(xiàn)在多80億英鎊。

　　改來(lái)改去

　　機(jī)構(gòu)反覆重組造成鉅額資金浪費(fèi)

　　英國(guó)智庫(kù)的調(diào)查結(jié)果顯示，60%民眾認(rèn)為，NHS首先需要的是改革。但問(wèn)題是，醫(yī)改似乎一直在進(jìn)行。近年來(lái)，沸沸颺颺的醫(yī)改風(fēng)波不時(shí)佔(zhàn)據(jù)報(bào)紙的頭條。

　　在撒切爾政府時(shí)期，英國(guó)政府打破政府集購(gòu)買(mǎi)和供應(yīng)服務(wù)於一體的全能角色，設(shè)立法人化的公立機(jī)構(gòu)分擔(dān)政府職能，代表民眾購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)，並逐步走向?qū)I(yè)化。1991年，負(fù)責(zé)購(gòu)買(mǎi)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的機(jī)構(gòu)“全科醫(yī)生基金持有者”建立，一直運(yùn)作到1997年。最多的時(shí)候，57%的全科醫(yī)生都成為基金持有者，能夠自行掌握預(yù)算開(kāi)支，購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)。這實(shí)際上是在模擬市場(chǎng)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)生間展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)。

　　1997年，布萊爾政府上臺(tái)執(zhí)政，將“全科醫(yī)生基金持有者”重組為302個(gè)由家庭醫(yī)生和衛(wèi)生健康專家組成的“初級(jí)衛(wèi)生保健信託”機(jī)構(gòu)。當(dāng)時(shí)，全英格蘭設(shè)有153個(gè)初級(jí)衛(wèi)生保健信託機(jī)構(gòu)。這些機(jī)構(gòu)以集團(tuán)形式管理醫(yī)療財(cái)政撥款，負(fù)責(zé)評(píng)估當(dāng)?shù)厝巳旱慕】敌枰瑏K向醫(yī)療服務(wù)提供者購(gòu)買(mǎi)所需服務(wù)，實(shí)際上是將此前分散在全科醫(yī)生手中的財(cái)政權(quán)收回，讓醫(yī)療系統(tǒng)的內(nèi)部市場(chǎng)又回歸了只有單一買(mǎi)家的情況。

　　2011年6月，卡梅倫政府推出新的醫(yī)改方案，被稱作是NHS有史以來(lái)最重大的改革之一，其關(guān)鍵是由全科醫(yī)生組成的211個(gè)“全科醫(yī)生公會(huì)”取代醫(yī)患間的中間機(jī)構(gòu)——初級(jí)衛(wèi)生保健信託，以“擠”出錢(qián)來(lái)，實(shí)現(xiàn)在2015年前節(jié)省200億英鎊醫(yī)療支出的目標(biāo)。改革的主要設(shè)計(jì)者、時(shí)任衛(wèi)生大臣安德魯·蘭斯利宣稱，NHS的管理成本將因此降低45%。

　　然而，從一開(kāi)始，改革的幅度、速度和時(shí)機(jī)就引起各界廣泛質(zhì)疑。人們擔(dān)心，改革將擾亂NHS的穩(wěn)定性，甚至有導(dǎo)致其土崩瓦解的危險(xiǎn)。英國(guó)財(cái)政部也有人懷疑，讓全科醫(yī)生組成的公會(huì)掌握龐大的醫(yī)療撥款是否恰當(dāng)。事實(shí)上，僅僅過(guò)了18個(gè)月，安德魯·蘭斯利就“下課”了。去年的保守黨大會(huì)上，多名高層指責(zé)蘭斯利的改革是“一個(gè)失敗”。同時(shí)，NHS被媒體曝出因?yàn)樾实拖拢磕昀速M(fèi)約50億英鎊資金。

　　英國(guó)皇家護(hù)士學(xué)院首席執(zhí)行官彼得·卡特指出，此前解散初級(jí)衛(wèi)生保健信託機(jī)構(gòu)導(dǎo)致1/4的信託經(jīng)理人被裁撤，花費(fèi)了16億英鎊的遣散費(fèi)。而由於新的機(jī)構(gòu)成員缺乏管理經(jīng)驗(yàn)，超過(guò)4000名被裁撤的僱員又重新被雇用。不僅如此，2013年，整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)還花費(fèi)5847萬(wàn)英鎊從專業(yè)機(jī)構(gòu)雇用管理顧問(wèn)。這些都令英政府浪費(fèi)了大量資金。

　　英國(guó)諾丁漢大學(xué)研究醫(yī)改的專家賈斯汀·韋林教授對(duì)本報(bào)記者表示，NHS是需要改革，但絕不是目前這種改法。政府近年來(lái)對(duì)NHS的自上而下的改革和不斷大規(guī)模重組，是NHS出現(xiàn)醜聞的原因之一。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員被排除在改革之外，也造成了部分醫(yī)護(hù)人員道德低下。

　　無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)

　　政府花錢(qián)不少卻難保患者利益

　　迫於醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施亟待擴(kuò)建和資金短缺的壓力，英國(guó)政府從1992年就開(kāi)始探索利用公私合營(yíng)的模式建設(shè)和運(yùn)營(yíng)公立醫(yī)院。英國(guó)衛(wèi)生部1997年啟動(dòng)私人融資計(jì)劃，鼓勵(lì)私營(yíng)機(jī)構(gòu)投資建造公立醫(yī)院，醫(yī)院在向該機(jī)構(gòu)支付一定年限的費(fèi)用後獲得建築産權(quán)。但當(dāng)時(shí)並不允許私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　2003年，政府為解決手術(shù)患者等待過(guò)久的問(wèn)題，引入獨(dú)立醫(yī)療中心項(xiàng)目，該中心由私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有並運(yùn)營(yíng)，通過(guò)與NHS簽訂合同向患者提供醫(yī)療服務(wù)，但僅限白內(nèi)障手術(shù)等簡(jiǎn)單和標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)，複雜的手術(shù)仍由大醫(yī)院負(fù)責(zé)。

　　2012年3月，《醫(yī)療與社會(huì)保健法案》在議會(huì)通過(guò)。新法規(guī)定，任何達(dá)到價(jià)格要求的醫(yī)療服務(wù)提供商都能參與NHS競(jìng)爭(zhēng)，即允許私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與到醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中。去年7月，英國(guó)《衛(wèi)報(bào)》報(bào)道稱，斯塔福德郡的NHS癌癥護(hù)理服務(wù)將公開(kāi)競(jìng)標(biāo)，12億英鎊的競(jìng)標(biāo)價(jià)成為英國(guó)醫(yī)療史上數(shù)額最大的外包服務(wù)。英國(guó)衛(wèi)生部最新的數(shù)據(jù)顯示，2013年NHS的預(yù)算中有10%流入了私營(yíng)機(jī)構(gòu)，數(shù)額高達(dá)100億英鎊。

　　英國(guó)倫敦大學(xué)瑪麗女王學(xué)院公眾健康政策和研究領(lǐng)域?qū)＜野蛏?#183;波洛克在接受本報(bào)記者採(cǎi)訪時(shí)表示，從2003年至今，政府通過(guò)獨(dú)立醫(yī)療中心向私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸送了至少50億英鎊資金，使本來(lái)就緊張的醫(yī)療預(yù)算更加捉襟見(jiàn)肘。但這些醫(yī)療中心拿了錢(qián)，並沒(méi)有完全兌現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)承諾，病人獲得的服務(wù)實(shí)際上在減少。波洛克還指出，很多醫(yī)生對(duì)獨(dú)立醫(yī)療中心的醫(yī)療品質(zhì)也提出了質(zhì)疑。去年8月，60多名患者在英國(guó)薩默塞特郡的一家醫(yī)院接受私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)白內(nèi)障手術(shù)後，超過(guò)一半出現(xiàn)了視力下降、眼睛疼痛等癥狀，其中一名84歲的老人術(shù)後失明。問(wèn)題出現(xiàn)後幾天，醫(yī)院與這傢俬營(yíng)機(jī)構(gòu)的合同就到期了，於是大部分的賠償很可能又算在NHS的賬上。現(xiàn)在人們擔(dān)心，越來(lái)越多的NHS機(jī)構(gòu)將漸漸消失，取而代之的是需要購(gòu)買(mǎi)高額醫(yī)療保險(xiǎn)的私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　韋林表示，市場(chǎng)化應(yīng)該鼓勵(lì)，有競(jìng)爭(zhēng)，服務(wù)品質(zhì)才能不斷提高。但私有化帶來(lái)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)只會(huì)使市場(chǎng)分裂而無(wú)序，商家追逐利益的過(guò)程很可能變?yōu)榛颊呃媸軗p的過(guò)程。現(xiàn)在民眾最擔(dān)心的，是政府可能允許私企來(lái)優(yōu)先挑選最賺錢(qián)的服務(wù)。他認(rèn)為，比較理想的是在公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)，而不是盲目引入私有化。

　　連結(jié)

　　▲2006年，一家關(guān)注老年人的慈善組織對(duì)英國(guó)公立醫(yī)院的老年患者做了健康調(diào)查，發(fā)現(xiàn)由於人手不足導(dǎo)致工作量太大，醫(yī)護(hù)人員無(wú)法及時(shí)照顧每個(gè)病人的進(jìn)食，致使醫(yī)院60%的老年患者營(yíng)養(yǎng)不良甚至死亡。

　　▲2006年8月，英國(guó)媒體披露，由於醫(yī)護(hù)人員短缺，NHS下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)失誤不斷。2005年3月—2006年4月，全英發(fā)生約50萬(wàn)起醫(yī)療事故，16.5萬(wàn)名患者在治療期間受到傷害。

　　▲2007年1月，NHS所屬醫(yī)院被曝接到官方指示，故意拖延患者手術(shù)時(shí)間，以緩解NHS的財(cái)政危機(jī)。受此影響，一些患者的手術(shù)等待時(shí)間甚至長(zhǎng)達(dá)20周之久。

　　▲2013年2月，英國(guó)政府公佈調(diào)查報(bào)告稱，斯塔福德郡醫(yī)院在2005—2009年期間將削減開(kāi)支、降低成本作為業(yè)績(jī)目標(biāo)，無(wú)視保護(hù)民眾健康的基本責(zé)任，導(dǎo)致1200名病人死亡，成為NHS下屬醫(yī)院史上最大醜聞。英國(guó)首相卡梅倫在報(bào)告公佈後，向病人及家屬致歉，並稱將採(cǎi)取行動(dòng)彌補(bǔ)醫(yī)療體系漏洞。

　　▲2014年10月，英國(guó)衛(wèi)生大臣傑裏米·亨特稱，醫(yī)院用藥錯(cuò)誤、術(shù)後感染等基礎(chǔ)性錯(cuò)誤每年導(dǎo)致NHS損失多達(dá)25億英鎊。英國(guó)皇家護(hù)理學(xué)院發(fā)言人表示，這些錯(cuò)誤主要是護(hù)理人員不足導(dǎo)致的。

　　(本報(bào)記者 張慧中整理)

　　本版圖片均來(lái)自人民視覺(jué)

　　版式設(shè)計(jì)：蔡華偉