備受關(guān)注的城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保報(bào)銷昨天正式啟動，參加本市居民醫(yī)保的大病患者將享二次報(bào)銷待遇。市人力社保局發(fā)佈，以前“游離”在報(bào)銷政策以外的部分，如起付線以下、封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)、報(bào)銷比例以外的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分等，大病患者今後都可報(bào)銷。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，全市160萬參保城鎮(zhèn)居民可享受此項(xiàng)政策，進(jìn)一步減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。去年2400多名大病患者預(yù)計(jì)5月底前將拿到二次報(bào)銷費(fèi)用。

　　能報(bào)什麼？

　　門診費(fèi)用納入大病

　　累加報(bào)銷範(fàn)圍

　　市人力社保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，此次對城鎮(zhèn)居民推出的大病保險(xiǎn)是針對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予的保障制度，並非針對具體病種。保障對像是參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，包括學(xué)生兒童、城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民、殘疾人等四類人員。

　　簡單説就是，參保人員首先按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保待遇報(bào)銷後，個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用（已享受民政部門醫(yī)療救助金額做相應(yīng)扣減）超過上一年度本市城鎮(zhèn)居民每人平均可支配收入（相當(dāng)於起付線）的部分，納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷範(fàn)圍。

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保待遇是指，城鎮(zhèn)老年人、學(xué)生兒童和無業(yè)居民門診報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為650元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分報(bào)銷50%，最高報(bào)銷2000元。住院的報(bào)銷政策是，城鎮(zhèn)老年人和無業(yè)居民起付線1300元，超出部分報(bào)銷70%，最高17萬元封頂；學(xué)生兒童起付線650元，超過部分報(bào)銷70%，最高17萬元封頂。

　　具體來説，納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷範(fàn)圍的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用包括六類：

　　1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；

　　解讀：此起付標(biāo)準(zhǔn)既包括門診，也包括住院。假設(shè)一參保老人先在門診看病花了1000元後又轉(zhuǎn)入住院，享受大病政策，那麼他在門診的650元起付線以下部分，將和住院的費(fèi)用一同計(jì)入報(bào)銷範(fàn)圍。

　　2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

　　解讀：假設(shè)一參保老人住院花了16萬元，那麼此前他在住院期間的（15萬元-1300元）×30%是不報(bào)銷的，而現(xiàn)在可與剩下的1萬元累計(jì)享受二次報(bào)銷。

　　3、檢查、治療項(xiàng)目中使用大型醫(yī)用設(shè)備及單項(xiàng)費(fèi)用在200元（含）以上應(yīng)當(dāng)由個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；（解讀可參照5）

　　4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施範(fàn)圍中的乙類應(yīng)當(dāng)由個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；（解讀可參照5）

　　5、《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中的乙類藥品應(yīng)當(dāng)由個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

　　解讀：乙類藥品，是指先由參保人自付一定比例後，再納入報(bào)銷範(fàn)圍。假設(shè)一乙類藥物價(jià)格1000元，原來是需要參保人先行負(fù)擔(dān)10%，即100元，900元按比例報(bào)銷；而現(xiàn)在是個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的100元也可納入報(bào)銷範(fàn)圍。不過，所有的自費(fèi)部分均不在報(bào)銷之列。

　　6、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定可納入報(bào)銷範(fàn)圍的醫(yī)療費(fèi)用以及符合（三）、（四）、（五）的醫(yī)療費(fèi)用。

　　能報(bào)多少？

　　自付超5萬

　　再報(bào)60%上不封頂

　　該負(fù)責(zé)人介紹，大病醫(yī)保的報(bào)銷比例，考慮到城鎮(zhèn)居民參保者多是老人、孩子，殘疾人等特殊群體，所以“上不封頂”。

　　城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行“分段計(jì)算、累加支付”， 門診和住院費(fèi)用都納入大病醫(yī)保的報(bào)銷範(fàn)圍累計(jì)計(jì)算，起付線以上累加5萬元以內(nèi)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金報(bào)銷50%；超過5萬元以上的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金報(bào)銷60%，不設(shè)封頂線（詳見上表，北京市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例）。

　　何時(shí)能報(bào)回？

　　每年4月“二次報(bào)銷”

　　打入?yún)⒈４孢?/p>

　　為方便參保者，大病醫(yī)保患者“二次報(bào)銷”時(shí)，不用自己申報(bào)，由全市醫(yī)保、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保資訊系統(tǒng)，自動審核辦理，符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷條件的參保者只需要等經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的通知即可。

　　據(jù)介紹，大病保險(xiǎn)報(bào)銷一年度結(jié)算一次。今後各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將於每年2月15日開始對上一年度大病保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行審核、資訊比對、醫(yī)療救助扣減等，並於3月15日前將享受大病保險(xiǎn)待遇人員的支付通知單傳遞到區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。4月，由區(qū)縣向參保人支付二次報(bào)銷費(fèi)用。這筆錢將直接打入?yún)⒈Ｈ死U費(fèi)扣款的銀行存摺中。

　　對於部分沒有繳費(fèi)存摺的參保人，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將把報(bào)銷費(fèi)用打到其戶籍所在地社保所，並由社保所通知參保人及時(shí)領(lǐng)取。領(lǐng)取時(shí)要攜帶居民身份證或戶口簿、社保卡。

　　今年何時(shí)辦？

　　2400多名大病患者

　　5月底前能拿到錢

　　由於今年是政策實(shí)施的第一年，2013年度患大病的參保人員即可首批享受到這項(xiàng)待遇。

　　他們在按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷後，個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)將按照2012年度本市城鎮(zhèn)居民每人平均可支配收入36469元為起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分進(jìn)行二次報(bào)銷。報(bào)銷費(fèi)用5月底前將打入個(gè)人參保賬戶。

　　預(yù)計(jì)本市2400多名大病患者將受益，二次報(bào)銷約7000多萬元。

　　新聞連結(jié)

　　自付醫(yī)療費(fèi)用：三個(gè)目錄內(nèi)個(gè)人按比應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用：使用目錄以外的藥品、項(xiàng)目個(gè)人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　大病保險(xiǎn)支付範(fàn)圍包括個(gè)人先行負(fù)擔(dān)部分以及超封頂線部分，目前自費(fèi)藥、自費(fèi)項(xiàng)目不能報(bào)銷。

　　舉例

　　城鎮(zhèn)居民參保人員張某為癌癥患者，2013年醫(yī)療總費(fèi)用49.4萬元（其中門診3.4萬元，住院46萬元），按照原有政策，他只有一次報(bào)銷機(jī)會，即基本醫(yī)保報(bào)銷17.2萬元（其中門診2000元，住院17萬元），那麼，他個(gè)人自付費(fèi)用是32.2萬元（其中門診3.2萬元，住院29萬元）。

　　有了大病醫(yī)保政策後，按照2012年城鎮(zhèn)居民家庭每人平均可支配收入為36469元，張某個(gè)人自付費(fèi)用超過了上一年度家庭每人平均可支配收入285531元（322000元-36469元），符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷條件。按照“分段計(jì)算、累加支付”的方式，大病保險(xiǎn)可再報(bào)銷166318.6元【50000元×50% +（285531-50000）元×60%=25000元+141318.6元】，個(gè)人自付減輕了52%（但個(gè)人仍負(fù)擔(dān)155681.4元）。

　　背景

　　居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼每人平均860元

　　大病保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)籌，建立大病保險(xiǎn)基金，大病保險(xiǎn)基金由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥，預(yù)計(jì)每人平均籌資標(biāo)準(zhǔn)為1000元。今年的財(cái)政對居民醫(yī)保補(bǔ)助已經(jīng)達(dá)到了每人平均860元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高於全國的平均水準(zhǔn)。這部分錢納入社會保障基金財(cái)政專戶，單獨(dú)核算，專款專用，並按照國家及本市有關(guān)規(guī)定對基金實(shí)施監(jiān)督管理。

　　大病保險(xiǎn)基金結(jié)余時(shí)，轉(zhuǎn)移至下一年度用於大病保險(xiǎn)支出，累計(jì)結(jié)余達(dá)到當(dāng)年應(yīng)籌資額度的50%時(shí)，由市人力資源社保局會同財(cái)政局適當(dāng)降低下一年度大病保險(xiǎn)基金劃撥比例。

　　提醒

　　參保居民需社區(qū)首診、持卡就醫(yī)

　　市人力社保局特別提示，大病醫(yī)保依據(jù)醫(yī)保資訊系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行報(bào)銷，就醫(yī)時(shí)請參保居民一定要持卡就醫(yī)，以確保就醫(yī)報(bào)銷數(shù)據(jù)完整，報(bào)銷費(fèi)用準(zhǔn)確。同時(shí)，參保居民要堅(jiān)持社區(qū)首診制度，合理就醫(yī)。

　　在社保卡丟失補(bǔ)換期間，參保居民需留好就醫(yī)單據(jù)，手工報(bào)銷時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用也將通過資訊系統(tǒng)上傳。如參保居民需查詢就醫(yī)報(bào)銷明細(xì)，可到戶籍所在地的社保所查詢。

　　50%

　　不封頂

　　86469元以上

　　36469元-86469元

　　36469元 （2013年）

　　二次報(bào)銷（大病醫(yī)保）

　　其他人群 1300元 70% 17萬元

　　學(xué)生兒童 650元 70% 17萬元

　　住院

　　門診 650元 50% 2000元

　　首次報(bào)銷

　　（城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）

　　報(bào)銷層次 起付線 報(bào)銷比例 封頂線

　　北京市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例

　　60%