國家衛(wèi)生計生委日前表示，今年將繼續(xù)推進(jìn)商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)和城鄉(xiāng)居民大病保險工作。不過，有險企人士反映，大病醫(yī)保制度建立以來，經(jīng)辦機構(gòu)商業(yè)保險公司一直為業(yè)務(wù)虧損的問題困擾，影響可持續(xù)性，其中籌資水準(zhǔn)過低是主要原因。

　　對此，國家衛(wèi)生計生委相關(guān)官員回應(yīng)稱，險企的投標(biāo)遵循自願原則，不論低價或高價都是企業(yè)自主的市場競爭行為，政府沒有干預(yù)，即使存在暫時的虧損，也是由市場機制決定的。但他同時表示，政府層面的風(fēng)險共擔(dān)機制將來有可能建立。

　　訴苦

　　商辦大病保險整體虧損

　　衛(wèi)計委數(shù)據(jù)顯示，截至2013年底已有28個省份出臺了大病保險實施方案。不過，“商辦”大病保險近兩年，保險公司仍未擺脫虧損。

　　2012年8月，六部委下發(fā)《關(guān)於開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》。目前經(jīng)辦這項業(yè)務(wù)主要為幾家大型上市保險公司，而其中80%至90%的份額都掌握在中國人保和中國人壽手中。

　　從態(tài)度來看，企業(yè)不能不稱得上積極。中國人壽相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受《經(jīng)濟參考報》採訪時表示，截至2013年底，國壽已在青海、山東、遼寧、吉林等省市承保了70余個大病保險項目。公司中標(biāo)業(yè)務(wù)後，積極與當(dāng)?shù)卣畳褓彿胶炇鸷献鲄f(xié)議，配備專業(yè)服務(wù)人員，開設(shè)獨立賬戶，實現(xiàn)大病保險資訊管理系統(tǒng)與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保系統(tǒng)對接上線，按政府要求開展報銷工作，為客戶提供一站式即時結(jié)算服務(wù)。

　　不過，從財務(wù)數(shù)據(jù)看，大病醫(yī)保業(yè)務(wù)的持續(xù)虧損可能讓這項任務(wù)顯得不再那麼誘人。中國人壽2013年報顯示，公司2013年新開展大病保險業(yè)務(wù)，保險業(yè)務(wù)收入為25.14億元，提取保險合同準(zhǔn)備金共計14.79億元，利潤總額為-2.47億元。其2013年半年報也顯示，上半年新開展大病保險業(yè)務(wù)的利潤總額為-0.75億元。

　　儘管平安保險、太平洋保險和新華保險2014年年報都未提及大病保險，但中國保監(jiān)會2013年部級研究課題重點項目“保險業(yè)參與大病保險制度研究”主持人朱銘來表示，上述公司業(yè)務(wù)量非常有限，可以推測，商業(yè)保險公司在大病保險這個項目上整體虧損。

　　互掐

　　地方抵觸VS低價競爭

　　對於持續(xù)虧損的局面，保險公司難免會有怨言。但在政府部門看來，險企間的低價競爭才是其主要原因。

　　大病醫(yī)保制度設(shè)計之時，國務(wù)院醫(yī)改辦針對居民醫(yī)保和新農(nóng)合抽取1億人樣本，測算出大病發(fā)生概率為0.2%至0.4%，並由此測算平均每人每年從醫(yī)保基金拿出40元，即可保障大病。不過，由於機構(gòu)間的惡性競爭壓低籌資水準(zhǔn)等原因，這一標(biāo)準(zhǔn)在實際中的可操作性還有待考驗，有專家提供的資料稱，僅有青海、吉林等少數(shù)省份每人平均籌資額超過50元，其他多數(shù)省份都未達(dá)到40元及格線。

　　“很多地方政府並不了解保險公司的展業(yè)成本、費用支出等。”一位保險公司人士説，主導(dǎo)招投標(biāo)的地方政府則一般認(rèn)為，保費水準(zhǔn)是招投標(biāo)時保險公司接受的，以後即便虧損也不能把責(zé)任推給政府。

　　保監(jiān)會一位負(fù)責(zé)人在接受《經(jīng)濟參考報》記者採訪時也表示，部分地方政府對保險公司承辦大病保險有一定的抵觸情緒，甚至設(shè)置苛刻的招標(biāo)條件，大病保險難以實現(xiàn)“收支平衡、保本微利”。

　　對於這一質(zhì)疑，新農(nóng)合的主管部門有不同的考慮。

　　“大病保險建立以前，新農(nóng)合就有二次補償制度，用年底節(jié)余的統(tǒng)籌基金對得了大病的人進(jìn)行二次補償。這個工作一直由新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行，也不用增加人手。”衛(wèi)計委相關(guān)官員對《經(jīng)濟參考報》記者表示，對二次補償新農(nóng)合有明確的規(guī)定：當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金的結(jié)余不能超過當(dāng)年籌集總額的15%，如果超過了，很多地方要進(jìn)行二次補償，累計的統(tǒng)籌基金結(jié)余不能超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%。

　　上述官員認(rèn)為，2012齣臺的大病保險制度，本質(zhì)上與過去的新農(nóng)合二次補償是相似的，不同只在後者是交給保險公司來做。“這樣一來，地方基本經(jīng)辦機構(gòu)就難免有異議———本來人手足以完成任務(wù)，可現(xiàn)在要交給保險公司來做，他們還想要從中贏利，羊毛出在羊身上，老百姓是否就受益少了？”

　　對於每人平均籌資額過低的問題，上述官員認(rèn)為，保險公司的投標(biāo)是自願的，很可能是採取了價格競爭策略，爭取市場份額“中標(biāo)的價格都是險企自己報的，因為即使虧損他們也要辦。如果明年後年扛不住虧損，企業(yè)自然就會退出一定的市場份額。”

　　上述官員表示，大病醫(yī)保“商辦”的本意是利用企業(yè)的靈活性、市場性，放大保障效應(yīng)。險企賬面呈現(xiàn)虧損的原因是多方面的，而且作為準(zhǔn)公共産品，盈利本就不是首要目標(biāo)：“政策的出發(fā)點，是通過保險公司的競爭，壓縮成本，控制費用，放大老百姓救命錢的效應(yīng)。但現(xiàn)在某些地方不但沒有放大，反而縮小了。”

　　地方政府機構(gòu)的顧慮並非全無道理。歷經(jīng)此前不少的分歧，頗受關(guān)注的北京市大病醫(yī)保方案在今年1月初終於落地。根據(jù)試行辦法，初期仍由政府部門主導(dǎo)經(jīng)辦，而對於何時能夠正式引入專業(yè)機構(gòu)運營並沒有明確的時間表。

　　北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳對此解釋稱，由於缺乏數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，如何盈利以及各項風(fēng)險都不太好控制。因此在實行一年或者更長時間後，可能會在摸清各項數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上再向商業(yè)保險機構(gòu)做大病保險招標(biāo)。那個時候更穩(wěn)妥。

　　寄望

　　風(fēng)險共擔(dān)機制建立

　　面對虧損，政府部門和保險公司各執(zhí)一詞。不過，大病醫(yī)保的風(fēng)險共擔(dān)機制有可能在雙方博弈中加快建立。

　　從經(jīng)辦模式上看，保險公司希望採用“基金制”，即保險公司的收入為按照一定比例獲得的經(jīng)辦費用，盈虧都不由其負(fù)責(zé)。這也類似于保險公司經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的模式。

　　中國人壽一位負(fù)責(zé)人表示，目前，國壽所開展的新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)以不承擔(dān)基金運作風(fēng)險的委託管理型模式為主。該模式由政府主導(dǎo)新農(nóng)合方案的建立和運作，並負(fù)責(zé)籌資、監(jiān)督檢查等工作，保險公司接受政府委託，提供方案測算、審核、調(diào)查及支付等經(jīng)辦管理服務(wù)，收取相應(yīng)的管理費用，不對新農(nóng)合基金盈虧承擔(dān)責(zé)任。

　　“大病保險剛辦第一年，會有一些成本，但是2、3年以後成本就攤薄了。以後是否會繼續(xù)虧損，還不好説。”上述官員表示，即使險企虧損了，也是市場機制産生的。

　　但他同時表示，政府對保險公司的虧損也不是完全不管“如果是因政策而導(dǎo)致的虧損，我們可以與他們風(fēng)險共擔(dān)。比如，有一些疾病來臨，而某種特效藥不在報銷範(fàn)圍內(nèi)，政府卻要求將這些藥物納入報銷範(fàn)圍，這時候就要由政府和保險公司共擔(dān)超支風(fēng)險。”

　　“我們會同保監(jiān)會討論，希望在目前的‘保險風(fēng)險準(zhǔn)備金’的制度下，保險公司要交保險準(zhǔn)備金，如果出現(xiàn)政策性虧損，各方可以商量減收一些準(zhǔn)備金。”上述官員透露。

　　對於商辦大病醫(yī)保的未來，這位官員認(rèn)為，暫時的虧損未必會澆滅險企經(jīng)辦大病醫(yī)保的積極性：“佔市場、佔數(shù)據(jù)、開發(fā)延伸品種，這是保險公司在大病保險之外的獲利。有時叫苦也是好事。政策要讓保險公司共贏才能達(dá)到最好的效果。”

　　朱銘來也認(rèn)為，大病保險實際是一次先行嘗試，保險公司的目標(biāo)是借此與當(dāng)?shù)卣⒁粋€長期穩(wěn)定的合作，進(jìn)而實現(xiàn)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療費用、參保人員核心數(shù)據(jù)的資訊對接，這將有助於公司開發(fā)二次産品，設(shè)計配套的補充産品。此外，保險公司自身在廣大農(nóng)村品牌知名度也將得到提升，包括客戶的積累，服務(wù)水準(zhǔn)的提升以及保險公司的基礎(chǔ)建設(shè)。這使得保險公司在做其他商業(yè)保險業(yè)務(wù)時，展業(yè)成本要低得多。